Durante décadas, el acné se explicaba de forma sencilla: una bacteria, Cutibacterium acnes, prolifera en un poro obstruido, y hay que eliminarla. De ahí los antibióticos, tópicos y luego orales, a veces durante meses. Esta explicación está cambiando, y el cambio viene de la dermatología universitaria francesa. En una revista publicada por el equipo del CHU de Nantes, el acné ya no es una sobreproliferación sino un desequilibrio entre las cepas de esta bacteria, en un ecosistema cutáneo desregulado. Y este ecosistema se comunica con otro: el intestino.
No es una teoría de foro. Dos ensayos aleatorizados de 12 semanas, uno con un probiótico, otro con ácidos grasos omega-3, mejoraron el acné modificando la flora intestinal. Este artículo explica el mecanismo, detalla los dos ensayos, explica por qué la cepa del probiótico lo cambia todo, y qué es lo que este enfoque no reemplaza.
El cambio de paradigma. El acné ya no se entiende como un exceso de C. acnes sino como una pérdida de diversidad entre sus cepas, en un microbioma cutáneo desequilibrado que activa la inmunidad innata. Los antibióticos anti-acné agravan esta disbiosis. El eje intestino-piel. El microbiota intestinal regula el sistema inmunitario, y muchas enfermedades de la piel se acompañan de una flora intestinal modificada. La comunicación es bidireccional.
Los dos ensayos. Un probiótico de cepa específica asociado a la espirulina: 50 % de pacientes mejorados frente al 29 % con placebo a las 12 semanas, en doble ciego. Ácidos grasos omega-3 durante 12 semanas: mayor diversidad intestinal, más bacterias productoras de butirato, mejor puntuación de gravedad. La regla que importa. Un resultado obtenido con una cepa no se puede trasladar a otra. La limitación. Complemento de un tratamiento, no sustitución.
El acné ya no es una infección, es un desequilibrio
La comprensión del papel de Cutibacterium acnes en la fisiopatología del acné ha experimentado recientemente un cambio de paradigma: no es la superproliferación de C. acnes, sino la pérdida de equilibrio entre sus diferentes filopos, asociada a una disbiosis del microbioma cutáneo, lo que conduce al desarrollo del acné. La pérdida de diversidad de filopos actúa como desencadenante de la activación del sistema inmunitario innato y la inflamación cutánea. Se observa una predominancia del filotipo IA1, con un perfil más virulento, en el acné. Otras bacterias, principalmente Staphylococcus epidermidis, están implicadas e interactúan con C. acnes para regular la homeostasis cutánea. Estudios recientes también muestran que el microbioma intestinal está implicado en el acné, por sus interacciones con el microbioma cutáneo. Como los antibióticos tópicos y sistémicos comúnmente utilizados inducen una disbiosis cutánea, esta nueva comprensión ha llevado a un cambio de dirección en el tratamiento del acné.
Dréno B, Dagnelie MA, Khammari A, Corvec S. Am J Clin Dermatol 2020;21(Suppl 1):18-24. DOI: 10.1007/s40257-020-00531-1
Este texto proviene de uno de los equipos de referencia mundial en acné, y dice tres cosas que cambian la forma de razonar. Primero, no es la cantidad de bacteria lo que importa, es la diversidad : una piel con acné no tiene más C. acnes que una piel sana, tiene cepas menos variadas, con una cepa virulenta que domina. Luego, el ecosistema cuenta tanto como la especie : S. epidermidis, otro habitante normal de la piel, participa en el equilibrio. Finalmente, y este es el punto que se vincula a este artículo, el intestino está implicado por sus interacciones con la flora cutánea.
Los autores lo escriben claro y explícitamente: los antibióticos anti-acné, tanto locales como orales, inducen una disbiosis cutánea. Eliminar sin distinción en un ecosistema cuyo problema es la pérdida de diversidad es contraproducente a largo plazo. Este razonamiento ha orientado la dermatología hacia lo que la revista denomina tratamientos «ecobiológicos», dirigidos a las cepas patógenas mientras se preservan las comensales. No es un argumento para interrumpir un tratamiento prescrito, es un argumento para discutir su duración con el dermatólogo, y para cuidar la flora durante el mismo.
Cómo el intestino se comunica con la piel
La idea de un eje intestino-piel no es reciente, pero se ha estructurado desde 2018 alrededor de una serie de revisiones. Una revisión de Frontiers in Microbiology describe el microbiota intestinal como uno de los principales reguladores de este eje, con efectos sobre la diferenciación y queratinización de la piel y sobre la respuesta inmunitaria cutánea. Una revisión belga de 2021 constata que muchas enfermedades de la piel se acompañan de un microbioma intestinal alterado, y que el microbioma es un regulador clave del sistema inmunitario, comunicándose con los tejidos y órganos de manera bidireccional.
La patogenia del acné es compleja y multifactorial, implicando factores genéticos, metabólicos y hormonales en los que tanto los microbiomas cutáneo como intestinal están involucrados. Numerosos estudios han demostrado la bidireccionalidad entre el microbiota intestinal y la homeostasis cutánea, una comunicación establecida principalmente mediante modificación del sistema inmunitario. Los ensayos clínicos con probióticos tópicos y orales son escasos, pero han mostrado resultados positivos, particularmente con probióticos orales, por modulación del microbiota intestinal generando una respuesta antiinflamatoria y restaurando la integridad intestinal, o por vías metabólicas que implican el IGF-1. Dado el carácter agresivo de algunos tratamientos estándar del acné, los probióticos deberían continuar siendo estudiados como terapia alternativa o adyuvante.
Sánchez-Pellicer P, Navarro-Moratalla L, Núñez-Delegido E, et al. Microorganisms 2022;10(7):1303. DOI: 10.3390/microorganisms10071303
Tres mecanismos destacan de estos trabajos. El primero es inmunitario : la flora intestinal educa y regula las células inmunitarias, que circulan posteriormente hacia la piel. El segundo es el de la barrera intestinal : una pared permeable deja pasar fragmentos bacterianos que mantienen una inflamación difusa. El tercero es metabólico, por el IGF-1, el factor de crecimiento que estimula el sebo y vincula el acné con la alimentación, como explica nuestra guía completa del acné y complementos.
Una revisión publicada en Gut Microbes en 2022 lo formula sin rodeos: los mecanismos por los cuales el microbioma intestinal afecta la salud de la piel siguen siendo en parte oscuros. Las asociaciones son sólidas, los ensayos de intervención positivos, pero la cadena causal completa aún no está establecida. Es una línea de investigación seria y activa, no un mecanismo demostrado de principio a fin.
El ensayo probiótico, y por qué la cepa importa
Un ensayo de 12 semanas se realizó en pacientes de 12 a 30 años con acné vulgar. El producto estudiado era una cápsula compuesta por el probiótico Lacticaseibacillus rhamnosus CECT 30031 y la cianobacteria Arthrospira platensis. Los pacientes mejorados en la escala de severidad global fueron 10 de 34, es decir, 29,41 %, en el grupo placebo, frente a 20 de 40, es decir, 50 %, en el grupo probiótico. Se observó una reducción significativa del número de lesiones no inflamatorias en el grupo probiótico, de 18,60 lesiones frente a 10,54 con placebo. En la escala GAGS, el 20,58 % de los pacientes con placebo mejoraron frente al 42,50 % con probiótico. El número de eventos adversos fue similar en ambos grupos.
Eguren C, Navarro-Blasco A, Corral-Forteza M, et al. Acta Derm Venereol 2024;104:adv33206. DOI : 10.2340/actadv.v104.33206
Lo que da valor a este ensayo es su protocolo : aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, durante doce semanas, con dos escalas de severidad evaluadas por dermatólogos. Y proviene del mismo equipo de Murcia que publicó la revisión sobre el eje intestino-piel citada anteriormente: formularon la hipótesis y luego la pusieron a prueba.
Lo que debe leerse con atención es la composición. El producto probado no era «un probiótico»: era una cepa precisa, Lacticaseibacillus rhamnosus CECT 30031, identificada por su número de colección, asociada a espirulina. Dos consecuencias. No se puede atribuir el resultado únicamente al probiótico, el efecto medido es el de la asociación. Y no se puede trasladar a otra cepa.
En probióticos, la especie no es suficiente: dos cepas de L. rhamnosus pueden tener efectos diferentes, y una cepa de otra especie aún más. Un resultado se vincula a una cepa identificada, no a un nombre de género en una etiqueta. Esta es la regla que detalla nuestro artículo sobre cómo elegir un probiótico.
Seamos precisos sobre nuestro propio producto. Probiomix se basa en una cepa esporulada, Bacillus coagulans LactoSpore, que cuenta con su propia documentación sobre la resistencia a la acidez gástrica y el apoyo de la flora, asociada a una fibra prebiótica de acacia. No es la cepa del ensayo, y no pretendemos que reproduzca su resultado. Se inscribe en la lógica del eje intestino-piel, probiótico más fibra, no en la reproducción de un protocolo específico. La espirulina del ensayo, en cambio, existe en nuestro catálogo tal cual.
El ensayo de ómega-3, y el papel del butirato
Pacientes con acné sin tratar fueron distribuidos al azar en dos grupos, con o sin suplementación de ómega-3 durante 12 semanas. En paralelo, ratas modelo de acné recibieron isotretinoína, ómega-3 o su combinación, y luego el contenido colónico de los animales tratados fue transferido a ratas pseudo-estériles. La severidad fue evaluada mediante la puntuación GAGS en los pacientes. Los ómega-3 aumentaron la diversidad del microbiota intestinal y regularon positivamente su estructura, tanto en pacientes como en ratas, aumentaron la abundancia de bacterias productoras de ácido butírico, mejoraron la puntuación GAGS de los pacientes, y atenuaron la inflamación y los comedones en los animales. Los autores concluyen que la suplementación con ómega-3 podría atenuar la inflamación del acné aumentando la abundancia de bacterias productoras de butirato.
Huang Y, Liu F, Lai J, et al. J Dermatolog Treat 2024;35(1):2299107. DOI : 10.1080/09546634.2023.2299107
El detalle que importa es el butirato. Es un ácido graso de cadena corta fabricado por ciertas bacterias del colon cuando fermentan fibras. Nutre las células de la pared intestinal, refuerza la barrera, y ejerce una acción antiinflamatoria que va más allá del intestino. En este ensayo, fueron las bacterias que lo producen las que aumentaron bajo ómega-3, mientras mejoraba el acné. La transferencia de flora en el animal, donde el contenido intestinal de ratas tratadas atenuó el acné en ratas receptoras, es el argumento más sólido a favor de un mecanismo que realmente pasa por el intestino.
Este resultado es coherente con la revisión sistemática de JAMA Dermatology, que clasifica los ácidos omega-3 entre las intervenciones con beneficio potencial en el acné, y con la revisión de la literatura nutricional que considera los ácidos grasos entre los factores protectores. Las dosis y formas se detallan en nuestro guía de ácidos omega-3.
Las fibras, combustible del mecanismo
Si el butirato se produce por la fermentación de las fibras, entonces las fibras son el combustible de todo lo anterior. Una revisión de 2024 en Nutrients concluye que las alimentaciones ricas en antioxidantes, en fibras y en compuestos vegetales parecen beneficiosas para la salud de la piel, favoreciendo un microbiota equilibrado y reduciendo la inflamación, mientras que malas elecciones alimentarias alteran la homeostasis intestinal. Una revisión de Clinics in Dermatology añade que los enfoques nutricionales a través del eje intestino-piel, probióticos orales, prebióticos y modificaciones dietéticas, pueden mejorar los síntomas en ciertos grupos.
| Factor | Lo que hace en el eje | Nivel de evidencia en acné |
|---|---|---|
| Probiótico de cepa específica | Modifica la flora, respuesta antiinflamatoria, integridad de la barrera | Ensayo aleatorizado doble ciego, 12 semanas |
| Ácidos omega-3 EPA y DHA | Diversidad intestinal, bacterias productoras de butirato | Ensayo aleatorizado, 12 semanas, con transferencia de flora animal |
| Fibras y prebióticos | Sustrato de las bacterias productoras de butirato | Revisiones convergentes, sin ensayo dedicado en acné |
| Carga glucémica baja | Menos insulina e IGF-1, la vía metabólica del eje | Ensayos aleatorizados, ver la guía completa |
| Espirulina | Componente de la fórmula del ensayo probiótico | Efecto no aislable del del probiótico |
Es también lo que justifica asociar un probiótico con una fibra prebiótica en lugar de tomarlo solo: aportar bacterias sin su sustrato equivale a sembrar sin regar. La goma de acacia, fibra soluble fermentable y bien tolerada, es una de las fuentes clásicas de este sustrato. Nuestra guía del microbiota detalla este funcionamiento.
Lo que este enfoque no reemplaza
La revisión de Murcia concluye que los probióticos deberían continuar siendo estudiados como terapia alternativa o adyuvante, dado lo agresivo de algunos tratamientos estándar. La revisión sistemática de JAMA Dermatology, que evaluó 42 ensayos y 3 346 participantes en el conjunto de los complementos orales, habla de un posible papel y de un papel deapoyo, destacando el tamaño pequeño de los ensayos. Estas son las palabras correctas, y este artículo no va más allá.
Consultar sin demora en caso de nódulos, quistes, cicatrices que se formen, acné en la espalda o el tórax, o impacto emocional. Los tratamientos dermatológicos tienen una eficacia establecida a un nivel de prueba inconmensurable con el descrito aquí.
Si está bajo antibiótico para el acné, la cuestión de la flora es legítima y documentada: los antibióticos inducen una disbiosis, la revista nantesa lo dice. Un probiótico durante y después del tratamiento se discute con el prescriptor, que también podrá reconsiderar la duración. No es motivo para interrumpir un tratamiento por iniciativa propia.
El protocolo razonable
Aceite de pescados salvajes, anchoas, sardinas y caballas, aportando cada día 640 mg de EPA y 440 mg de DHA, es decir 1 200 mg de omega-3, con 4 mg de vitamina E que protege el aceite de la oxidación. Cuatro cápsulas con las comidas. La categoría evaluada en el ensayo de 12 semanas sobre acné, con contenidos especificados en la etiqueta.
Ver Omega 3Consejo médico previo en caso de tratamiento anticoagulante o antiagregante.
Elija lo que más se parece a usted: la respuesta se muestra justo debajo.
Cuando la piel y el intestino protestan al mismo tiempo, la lógica del eje intestino-piel es la más directa. Un probiótico con cepa documentada y su fibra, doce semanas, comenzando con una cápsula para dejar que el tránsito se adapte. Nuestra guía sobre hinchazón abdominal cubre el otro aspecto.
Los antibióticos anti-acné inducen una disbiosis cutánea, y los antibióticos orales también afectan la flora intestinal. Restaurar la flora después de un tratamiento es un enfoque coherente, que debe discutirse con el dermatólogo que prescribió, quien también podrá reconsiderar la duración si la recaída es sistemática.
Sin fibra, las bacterias productoras de butirato no tienen nada que fermentar, y un probiótico solo equivale a sembrar sin riego. Verduras, legumbres, frutas enteras primero, y menos productos refinados, lo que también reduce la carga glucémica. El probiótico u los omega-3 pueden venir después.
Los nódulos, quistes y cicatrices no corresponden al eje intestino-piel, y los autores de los ensayos mismos hablan de un papel coadyuvante. Los tratamientos dermatológicos tienen una eficacia establecida a otro nivel, y cada mes cuenta para las cicatrices. La flora podrá acompañar el tratamiento, no precederlo.
Esta prueba orienta, no reemplaza el consejo de un profesional sanitario.
Preguntas frecuentes
El mecanismo
¿Cuál es la relación entre el intestino y el acné?
El microbiota intestinal es uno de los principales reguladores del sistema inmunitario, y la comunicación entre intestino y piel es bidireccional. Varias revisiones constatan que muchas enfermedades de la piel, incluido el acné, se acompañan de una flora intestinal modificada. Los mecanismos propuestos pasan por la respuesta inmunitaria, la integridad de la barrera intestinal y vías metabólicas que implican el IGF-1. Una revisión de 2022 precisa, sin embargo, que estos mecanismos siguen siendo en parte por aclarar.
¿Está el acné causado por una bacteria?
No en el sentido en que se entendía. Una revisión de referencia publicada por el equipo del CHU de Nantes describe un cambio de paradigma: ya no es la superproliferación de Cutibacterium acnes la que explica el acné, sino la pérdida de equilibrio entre sus diferentes cepas, con predominio de un filotipo más virulento, en un contexto de desequilibrio global del microbioma cutáneo. Esta pérdida de diversidad desencadena el sistema inmunitario innato y la inflamación. Staphylococcus epidermidis, que interactúa con C. acnes, también juega un papel.
¿Qué es el butirato?
Un ácido graso de cadena corta fabricado por ciertas bacterias del colon cuando fermentan fibras dietéticas. Nutre las células de la pared intestinal, fortalece la barrera y ejerce una acción antiinflamatoria que va más allá del intestino. En el ensayo sobre los ácidos omega-3, fue el aumento de las bacterias productoras de butirato el que acompañó la mejoría del acné. Esta es también la razón por la que las fibras son un factor clave en el eje intestino-piel.
¿Dañan los antibióticos contra el acné la flora?
La revisión del CHU de Nantes lo dice explícitamente: los antibióticos tópicos y sistémicos comúnmente utilizados contra el acné inducen una disbiosis cutánea, y esta comprensión nueva ha cambiado la orientación de los tratamientos. Los antibióticos orales también actúan sobre la flora intestinal. Esta es una de las razones por las que el acompañamiento de la flora durante y después de un tratamiento antibiótico es una pregunta legítima que hacer a su dermatólogo.
Los ensayos
¿Actúan los probióticos sobre el acné?
Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo publicado en 2024 siguió a 74 pacientes de 12 a 30 años durante 12 semanas con una cápsula que asociaba Lacticaseibacillus rhamnosus CECT 30031 y espirulina. Se observó una mejoría en la escala de gravedad global en el 50% de los pacientes con probiótico frente al 29% con placebo, con una disminución significativamente mayor de las lesiones no inflamatorias. La tolerancia fue idéntica. La revisión sistemática de JAMA Dermatology sitúa los probióticos entre las intervenciones con beneficio potencial.
¿Tienen el mismo valor todas las cepas probióticas?
No, y este es el punto más importante para interpretar el ensayo. Un resultado obtenido con una cepa específica, aquí un Lactobacillus rhamnosus identificado por un número de colección y asociado a espirulina, no se transpone automáticamente a otra cepa ni a otra especie. Otras cepas, como los Bacillus esporulados, tienen su propia documentación sobre la flora intestinal y su resiliencia, pero no fueron evaluadas en este ensayo. Un probiótico se elige por su cepa y por los datos que la respaldan.
¿Cómo actúan los ácidos omega-3 sobre el acné?
A través del intestino, según el ensayo disponible. Un ensayo aleatorizado de 12 semanas en pacientes con acné no tratado mostró que los ácidos omega-3 aumentan la diversidad del microbiota intestinal, enriquecen las bacterias productoras de ácido butírico y mejoran la puntuación de gravedad GAGS. El butirato es un ácido graso de cadena corta antiinflamatorio producido por ciertas bacterias intestinales a partir de las fibras. Los autores concluyen que los ácidos omega-3 podrían atenuar la inflamación del acné por esta vía.
En la práctica
¿Juegan un papel las fibras?
Sí, indirectamente pero de manera consistente. Una revisión de 2024 concluye que las dietas ricas en antioxidantes, fibras y compuestos vegetales parecen beneficiosas para la salud de la piel, al favorecer un microbiota equilibrado y reducir la inflamación. Las fibras son el combustible de las bacterias productoras de butirato. Una fibra prebiótica como la goma de acacia asociada a un probiótico sigue esta lógica.
¿En cuánto tiempo se ve un efecto?
Los dos ensayos duraron 12 semanas, y este es el punto de referencia honesto. Modificar una flora intestinal lleva semanas, y la renovación de las lesiones cutáneas también. Nada debe juzgarse antes de seis semanas. Una foto inicial con la misma iluminación permite ver una mejoría progresiva que el espejo diario no muestra.
¿Se pueden tomar probióticos y ácidos omega-3 juntos?
Sí, no son incompatibles y actúan por vías complementarias sobre la misma flora. Pero introducir los dos al mismo tiempo impide saber cuál actúa. La lógica razonable es introducir uno, evaluarlo a los tres meses, y luego añadir el otro si es necesario.
¿Sustituye este enfoque un tratamiento dermatológico?
No. La revisión sistemática de JAMA Dermatology habla de un posible papel y coadyuvante para los complementos orales. Un acné de moderado a severo, con nódulos, quistes o cicatrices, requiere la consulta de un dermatólogo. La revisión de 2022 sobre el eje intestino-piel formula la misma idea de otra manera: dada la agresividad de algunos tratamientos estándar, los probióticos merecen ser estudiados como alternativa o tratamiento coadyuvante. La palabra es coadyuvante.
¿Qué retener sobre el acné y el intestino?
Que el acné es un desequilibrio de ecosistema, no una simple infección. Que el intestino se comunica con la piel a través del sistema inmunitario. Que dos ensayos aleatorizados de 12 semanas, un probiótico de cepa específica asociado a espirulina y ácidos omega-3, mejoraron el acné modificando la flora intestinal. Que la cepa importa y que un resultado no se transpone de una cepa a otra. Que las fibras alimentan el mecanismo. Y que todo esto viene como coadyuvante de un tratamiento, no en su lugar.
Glosario
- Eje intestino-piel
- Conjunto de las comunicaciones entre el microbiota intestinal y la piel, principalmente a través del sistema inmunitario; bidireccional.
- Disbiosis
- Desequilibrio de un microbioma, por pérdida de diversidad o predominancia de una cepa; afecta aquí la piel y el intestino.
- Filotipo
- Subgrupo genético de una especie bacteriana; el filotipo IA1 de C. acnes es más virulento y predomina en el acné.
- Cepa
- Línea precisa de una especie probiótica, identificada por un número de colección; los efectos se asocian a la cepa, no a la especie.
- Butirato
- Ácido graso de cadena corta producido por la fermentación de fibras en el colon; antiinflamatorio y nutritivo para la pared intestinal.
- Prebiótico
- Fibra fermentable que sirve de sustrato para las bacterias beneficiosas; la goma de acacia es un ejemplo.
- Esporulado
- Se dice de una bacteria capaz de formar una espora resistente, que atraviesa la acidez gástrica antes de germinar en el intestino.
- IGF-1
- Factor de crecimiento similar a la insulina; estimula el sebo y constituye la vía metabólica del eje intestino-piel.
- Escala GAGS
- Global Acne Grading System, escala de severidad que pondera las lesiones por zona, utilizada en ambos ensayos.
Fuentes
Los estudios citados a continuación fueron identificados a través de PubMed.
- Dréno B, Dagnelie MA, Khammari A, Corvec S. El microbioma cutáneo: un nuevo actor del acné inflamatorio. American Journal of Clinical Dermatology, 2020;21(Suppl 1):18-24. DOI
- Sánchez-Pellicer P, Navarro-Moratalla L, Núñez-Delegido E, et al. Acné, microbioma y probióticos: el eje intestino-piel. Microorganisms, 2022;10(7):1303. DOI
- Eguren C, Navarro-Blasco A, Corral-Forteza M, et al. Ensayo clínico aleatorizado evaluando la eficacia de un probiótico oral en el acné vulgar. Acta Dermato-Venereologica, 2024;104:adv33206. DOI
- Huang Y, Liu F, Lai J, et al. El papel adyuvante de los ácidos grasos omega-3 mediante la regulación positiva del microbiota intestinal en el acné vulgar. Journal of Dermatological Treatment, 2024;35(1):2299107. DOI
- Salem I, Ramser A, Isham N, Ghannoum MA. El microbioma intestinal como regulador principal del eje intestino-piel. Frontiers in Microbiology, 2018;9:1459. DOI
- De Pessemier B, Grine L, Debaere M, et al. Eje intestino-piel: estado del conocimiento sobre las relaciones entre disbiosis microbiana y afecciones cutáneas. Microorganisms, 2021;9(2):353. DOI
- Mahmud MR, Akter S, Tamanna SK, et al. Impacto del microbioma intestinal en la salud de la piel: el eje intestino-piel visto a través de las terapias y las enfermedades cutáneas. Gut Microbes, 2022;14(1):2096995. DOI
- Sinha S, Lin G, Ferenczi K. El microbioma cutáneo y el eje intestino-piel. Clinics in Dermatology, 2021;39(5):829-839. DOI
- Borrego-Ruiz A, Borrego JJ. Estrategias nutricionales y microbianas para tratar el acné, la alopecia y la dermatitis atópica. Nutrients, 2024;16(20):3559. DOI
- Shields A, Ly S, Wafae B, et al. Seguridad y eficacia de los nutracéuticos orales en el tratamiento del acné: revisión sistemática. JAMA Dermatology, 2023;159(12):1373-1382. DOI
