Stanco, meno desiderio, pancia, umore giù: su internet, tutto questo si chiama «testosterone basso» e si risolve con un booster. Uno studio europeo ha fatto il lavoro seriamente: intervistare 3.369 uomini da 40 a 79 anni, dosare il loro testosterone e cercare quali sintomi vi erano realmente collegati. La risposta è più ristretta della lista su internet, e molto più utile.
Questa guida dice quali sintomi contano e quali ingannano, quali soglie definiscono un testosterone basso, come farsi dosare perché il risultato significhi qualcosa, cosa cerca poi il medico, e cosa hanno mostrato i due più grandi studi sul trattamento. La nostra guida del testosterone tratta, invece, di ciò che lo fa abbassare e degli integratori.
I sintomi che contano. Su 3.369 uomini, solo tre sintomi si sono rivelati specificamente collegati a un testosterone basso: erezioni mattutine deboli, calo del desiderio, disfunzione erettile. La fatica e l'umore vi sono collegati, ma hanno troppe altre cause per orientare da soli. La soglia. Ipogonadismo tardivo: almeno tre sintomi sessuali e un testosterone totale sotto 11 nmol/L, cioè 3,2 ng/mL.
Il dosaggio. Al mattino, a digiuno, e ripetuto per confermare, secondo l'Endocrine Society; testosterone libero se il risultato è vicino al limite. Il trattamento. Negli studi del NEJM, migliora i sintomi sessuali, non la fatica; è non inferiore al placebo per il cuore su 5.246 uomini, con più fibrillazione atriale ed emboli. Una decisione medica, con follow-up. Gli integratori non trattano un ipogonadismo.
I sintomi che contano, e quelli che ingannano
Un campione casuale di 3 369 uomini di 40-79 anni è stato intervistato in otto centri europei sulla loro salute generale, sessuale, fisica e psicologica, e la loro testosterona totale è stata misurata al mattino mediante spettrometria di massa. I sintomi di erezione mattutina debole, calo del desiderio, disfunzione erettile, incapacità a uno sforzo vigoroso, depressione e stanchezza erano significativamente correlati al livello di testosterona. Tuttavia, solo i tre sintomi sessuali avevano un'associazione sindromica con una testosterona bassa. È stata osservata una relazione inversa tra il numero crescente di sintomi sessuali e il calo della testosterona, confermata indipendentemente nel campione di validazione.
Wu FC, Tajar A, Beynon JM, et al. N Engl J Med 2010;363(2):123-135. DOI: 10.1056/NEJMoa0911101
La parola che conta è sindromica. Sei sintomi sono statisticamente correlati alla testosterona, ma solo tre formano un insieme che la caratterizza: le erezioni mattutine meno frequenti o meno rigide, il calo del desiderio, e la disfunzione erettile. E più questi tre si sommano, più la testosterona è bassa. La stanchezza, l'umore basso e la perdita di vigore sono correlati anch'essi, ma accompagnano tante altre situazioni, sonno, stress, depressione, sovrappeso, tiroide, che da soli non orientano. Il nostro articolo sulla stanchezza surrenale dettaglia cosa un medico ricerca dietro una stanchezza.
Un uomo stanco con pancia e umore depresso, ma il cui desiderio e le cui erezioni mattutine sono intatti, ha poche probabilità di avere una testosterona bassa nel senso dello studio, e molte probabilità di avere un problema di sonno o di peso. Un uomo i cui tre sintomi sessuali sono comparsi insieme e persistono, lui ha una buona ragione per richiedere un dosaggio. È questa distinzione che la lista di internet cancella.
I valori di riferimento
Lo studio EMAS ha definito l'ipogonadismo tardivo dalla presenza dialmeno tre sintomi sessuali associati a un testosterone totale inferiore a 11 nmol/L, ovvero 3,2 ng/mL o 320 ng/dL, e un testosterone libero inferiore a 220 pmol/L. Le probabilità di sintomi aumentavano nella fascia da 8 a 13 nmol/L: non c'è un salto improvviso, ma una pendenza.
| Unità | Soglia EMAS | Cosa significa |
|---|---|---|
| nmol/L | 11 | L'unità dei laboratori francesi e degli studi europei |
| ng/mL | 3,2 | Unità frequente nei risultati francesi; moltiplicare per 3,47 per ottenere nmol/L |
| ng/dL | ≈ 320 | L'unità americana; i trial del NEJM hanno incluso uomini sotto 275 o 300 ng/dL |
| Testosterone libero | 220 pmol/L | Calcolato o misurato quando il totale è vicino al limite o quando l'SHBG è modificato |
Questi soglia sono punti di riferimento di popolazione. Un uomo a 12 nmol/L con tre sintomi e un uomo a 10 senza alcuno non sono nella stessa situazione, e la raccomandazione dell'Endocrine Society lo dice esplicitamente: la diagnosi si pone solo quando i sintomi e un valore basso senza equivoci e costante sono riuniti. È il medico che interpreta, non il valore.
Il dosaggio: il metodo che dà un vero risultato
Consigliamo di porre diagnosi di ipogonadismo solo negli uomini che presentano sintomi e segni compatibili con deficit di testosterone e concentrazioni sieriche di testosterone basse senza equivoci e in modo costante. Consigliamo di misurare il testosterone totale al mattino a digiuno con un dosaggio preciso e affidabile come test diagnostico iniziale, e di confermare la diagnosi ripetendo la misurazione del testosterone totale al mattino a digiuno. Negli uomini il cui testosterone totale è vicino al limite inferiore della norma, o che hanno una condizione che modifica l'SHBG, consigliamo di ottenere un testosterone libero. Negli uomini in cui un deficit è stabilito, consigliamo una valutazione diagnostica complementare per determinarne la causa.
Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. J Clin Endocrinol Metab 2018;103(5):1715-1744. DOI: 10.1210/jc.2018-00229
Quello che il medico cerca successivamente
La raccomandazione richiede, una volta accertato il deficit, una valutazione per trovarne la causa, perché un testosterone basso è spesso la conseguenza di altro. Le cause frequenti sono il sovrappeso, che abbassa il testosterone totale come dimostra lo studio di Baltimora citato nella nostra guida al testosterone; l'apnea del sonno ; il diabete di tipo 2 ; alcuni farmaci, in particolare gli oppioidi e i corticosteroidi a lungo termine; l'alcol ; e la privazione cronica di sonno. Più raramente, un danno ai testicoli o all'ipofisi, che il medico ricerca mediante il dosaggio degli ormoni stimolanti, LH e FSH, e talvolta della prolattina.
Questo passaggio è importante quanto il dosaggio: trattare il sovrappeso o un'apnea può aumentare il testosterone senza ormoni, e una causa ipofisaria non si tratta allo stesso modo di un calo legato all'età.
Il trattamento: quello che mostrano gli studi
790 uomini di 65 anni e più, con testosterone inferiore a 275 ng/dL e sintomi suggestivi, hanno ricevuto per un anno un gel di testosterone o un placebo. Il trattamento ha portato il testosterone nella media degli uomini dai 19 ai 40 anni. Questo aumento è stato accompagnato da un incremento significativo dell'attività sessuale, del desiderio e della funzione erettile. La percentuale di uomini che aveva migliorato la distanza di marcia di sei minuti non differiva nello studio dedicato, ma differiva nell'insieme dei partecipanti. Il testosterone non ha avuto alcun beneficio significativo sulla vitalità, misurata mediante una scala di affaticamento, ma gli uomini trattati riferivano un umore leggermente migliore e sintomi depressivi meno gravi. Il numero di partecipanti era troppo basso per trarre conclusioni sui rischi.
Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, et al. N Engl J Med 2016;374(7):611-624. DOI: 10.1056/NEJMoa1506119
Questo risultato corrisponde esattamente allo studio EMAS: il trattamento agisce su ciò che era specificamente legato al testosterone, i sintomi sessuali, e non su ciò che non lo era, l'affaticamento. Un uomo che si aspetta da un trattamento ormonale di risolvere il suo esaurimento rimarrà deluso; colui che si aspetta un effetto sul desiderio e sulle erezioni ha i dati che lo supportano.
In uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco verso placebo, 5.246 uomini di 45-80 anni con malattia cardiovascolare o rischio elevato, sintomi di ipogonadismo e due dosaggi di testosterone a digiuno inferiori a 300 ng/dL hanno ricevuto un gel di testosterone o placebo. Il trattamento è durato in media 21,7 mesi, il follow-up 33 mesi. Un evento cardiovascolare maggiore si è verificato in 182 pazienti, 7,0 per cento, nel gruppo testosterone e 190, 7,3 per cento, sotto placebo, hazard ratio 0,96, il che stabilisce la non-inferiorità. Un'incidenza più elevata di fibrillazione atriale, insufficienza renale acuta ed embolia polmonare è stata osservata nel gruppo testosterone. Lo studio è stato finanziato da AbbVie.
Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. N Engl J Med 2023;389(2):107-117. DOI : 10.1056/NEJMoa2215025
Sul criterio che più preoccupava, infarto, ictus e mortalità cardiovascolare, il trattamento non ha fatto peggio del placebo negli uomini ad alto rischio, ed è un risultato rassicurante. Ma ha fatto più fibrillazione atriale, diinsufficienza renale acuta e diembolia polmonare, e lo studio è stato finanziato dal produttore. La raccomandazione dell'Endocrine Society elenca inoltre le situazioni in cui il trattamento non deve essere iniziato, tra cui il progetto di paternità prossima, il cancro della prostata o del seno, un PSA elevato, un ematocrito elevato, un'apnea grave non trattata, un infarto o un ictus recenti. E impone un monitoraggio: sintomi, testosterone, ematocrito, prostata, il primo anno. È una prescrizione con un quadro, non una pillola.
E gli integratori?
La regola: nessun integratore tratta l'ipogonadismo. La nostra guida al testosterone spiega nel dettaglio perché la maggior parte dei booster non fanno nulla secondo due revisioni sistematiche, e cosa ogni pianta ha realmente dimostrato.
I due casi particolari. Lo zinco : il suo deficit abbassa misuratamente il testosterone e la sua correzione lo aumenta, il che si verifica con un dosaggio; a dose nutrizionale, corregge una carenza, non ha alcun effetto nell'uomo che non ne manca. L'ashwagandha : un effetto positivo modesto nell'uomo sano, documentato da due revisioni, che non ha nulla a che fare con il trattamento di un deficit provato. In entrambi i casi, dopo il bilancio, non al suo posto.
14 mg di zinco elemento al giorno sotto forma di gluconato, la forma dello studio di riferimento negli uomini anziani in deficit, con 2 mg di vitamina B6. Due capsule ai pasti, 60 giorni. Per correggere una carenza obiettivata, non per sostituire un dosaggio di testosterone né una consultazione.
Vedi lo ZincoSenza effetto sul testosterone in assenza di deficit. Non superare la dose consigliata: l'eccesso di zinco ostacola l'assorbimento del rame.
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La fatica, il ventre e l'umore sono legati al testosterone nello studio EMAS, ma non sono specifici, e senza i tre sintomi sessuali orientano prima verso il sonno, il peso, lo stress o la tiroide. Un bilancio generale con ferritina, TSH e vitamina D, e le domande sul sonno, prima di un dosaggio di testosterone. Il medico deciderà di aggiungervi il testosterone.
I tre sintomi sessuali riuniti sono precisamente quelli che hanno un'associazione sindromica con un testosterone basso. Richiedete un dosaggio di testosterone totale al mattino a digiuno, ripetuto se risulta basso, e consultate con i risultati. Il medico cercherà una causa: peso, sonno, farmaci, o più raramente ipofisi.
Un dosaggio del pomeriggio può risultare artificialmente basso, e un tasso basso senza sintomo non fa una diagnosi secondo l'Endocrine Society. Rifatelo al mattino a digiuno, due volte, e parlantene al vostro medico con il contesto. Non prendete nulla in attesa: un risultato mal eseguito non si corregge con un integratore.
Cosa vi aspettate dal trattamento? Gli studi mostrano un effetto sul desiderio e le erezioni, non sulla fatica. Quali sono i vostri fattori di rischio: cuore, prostata, ematocrito, apnea, progetto di paternità? Quale follow-up è previsto il primo anno? E la causa è stata cercata? Un sovrappeso o un'apnea trattati possono cambiare le cose senza ormoni. Sono le domande che la raccomandazione chiede al medico di porre con voi.
Questo test orienta, non sostituisce il parere di un professionista sanitario.
Domande frequenti
I sintomi e le soglie
Quali sono i sintomi di un testosterone basso?
Lo studio europeo EMAS, pubblicato nel New England Journal of Medicine, ha interrogato 3.369 uomini dai 40 ai 79 anni in otto centri e dosato il loro testosterone. Sei sintomi erano legati al tasso: erezioni mattutine deboli, calo del desiderio, disfunzione erettile, incapacità a uno sforzo vigoroso, depressione e fatica. Ma solo i tre sintomi sessuali avevano un'associazione sindromica, cioè specifica, con un testosterone basso. La fatica e l'umore vi sono legati, ma hanno così tante altre cause che non bastano a orientare. Più i sintomi sessuali si sommano, più il testosterone è basso.
Da quale tasso si parla di testosterone basso?
Lo studio EMAS definisce l'ipogonadismo tardivo dalla presenza di almeno tre sintomi sessuali associati a un testosterone totale inferiore a 11 nmol/L, cioè 3,2 ng/mL, e un testosterone libero inferiore a 220 pmol/L. Le probabilità di sintomi aumentavano nella zona da 8 a 13 nmol/L. Queste soglie sono riferimenti di popolazione: un uomo a 12 nmol/L con tre sintomi e un uomo a 10 senza alcuno non sono nella stessa situazione, ed è il medico che interpreta, con il testosterone libero o l'SHBG se il tasso è vicino al limite.
L'andropausa esiste?
Non nel senso di un arresto ormonale paragonabile alla menopausa. Il testosterone diminuisce progressivamente con l'età, di poco meno dell'1% all'anno, senza frattura. Lo studio EMAS ha precisamente cercato se esistesse una sindrome e ne ha trovata una solo in una minoranza di uomini: quelli che riuniscono tre sintomi sessuali e un tasso basso, quello che gli endocrinologi chiamano ipogonadismo tardivo piuttosto che andropausa. Nella maggior parte degli uomini, il calo legato all'età non produce questo quadro.
Il dosaggio
Come fare dosare il testosterone correttamente?
La raccomandazione dell'Endocrine Society è precisa: un testosterone totale misurato al mattino, a digiuno, con un dosaggio affidabile, poi ripetuto una seconda volta per confermare, perché il tasso varia da un giorno all'altro. Se il risultato è vicino al limite basso, o se una condizione modifica l'SHBG, obesità, età, fegato, un testosterone libero è calcolato o misurato. La diagnosi è posta solo se i sintomi e un tasso basso, senza equivoci e costante, sono riuniti. Un dosaggio isolato al pomeriggio, o un test salivare acquistato online, non risponde a questi criteri.
Perché bisogna dosare al mattino?
Perché il testosterone segue un ritmo circadiano con un picco alla fine della notte e al risveglio, seguito da un calo durante il giorno. Le soglie degli studi e delle raccomandazioni sono stabilite su prelievi mattutini, tra le 7 e le 10 ore; un prelievo del pomeriggio può dare un livello artificialmente basso e portare a una falsa diagnosi. Il digiuno è richiesto perché un pasto abbassa transitoriamente il testosterone.
Quali sono le cause di un basso testosterone?
La raccomandazione dell'Endocrine Society richiede, una volta confermato il deficit, una valutazione per trovarne la causa. Le più frequenti sono l'obesità, che abbassa il testosterone totale, l'apnea notturna, il diabete di tipo 2, alcuni farmaci tra cui gli oppioidi e i corticosteroidi a lungo termine, l'alcol, e più raramente un danno ai testicoli o all'ipofisi, che si ricerca mediante il dosaggio degli ormoni di controllo. La privazione cronica del sonno abbassa anche il testosterone in modo misurabile, come dettagliato nella nostra guida al testosterone.
Il trattamento
Il trattamento con testosterone è efficace?
I Testosterone Trials, pubblicati nel New England Journal of Medicine, hanno trattato per un anno 790 uomini di 65 anni e più con basso testosterone e sintomi, con gel di testosterone o placebo. Il trattamento ha aumentato significativamente l'attività sessuale, il desiderio e la funzione erettile, migliorato modestamente la deambulazione e leggermente l'umore. Non ha avuto alcun effetto sulla vitalità, cioè sulla fatica. In altre parole, agisce su ciò che era specificamente legato al testosterone nello studio EMAS, i sintomi sessuali, e non su ciò che non lo era.
Il trattamento con testosterone è pericoloso per il cuore?
Lo studio TRAVERSE, pubblicato nel 2023 nel New England Journal of Medicine, è stato progettato per rispondere a questa domanda: 5.246 uomini dai 45 agli 80 anni ad alto rischio cardiovascolare, con sintomi e due dosaggi sotto 300 ng/dL, trattati con gel o placebo per una media di 22 mesi. Gli eventi cardiovascolari maggiori si sono verificati nel 7,0% dei trattati e 7,3% sotto placebo, il che stabilisce la non inferiorità. D'altra parte, la fibrillazione atriale, l'insufficienza renale acuta e l'embolia polmonare erano più frequenti con testosterone. Lo studio era finanziato dal produttore. Il trattamento è quindi una decisione medica, con monitoraggio.
Un integratore alimentare può trattare un basso testosterone?
No. L'ipogonadismo è una malattia che si diagnostica con dosaggi ripetuti e si tratta medicamente. Nessuna pianta lo sostituisce, e la nostra guida al testosterone dettagli perché la maggior parte dei booster non fa nulla. Due casi a parte: un deficit di zinco abbassa il testosterone e si corregge, il che si verifica con un dosaggio; e l'ashwagandha ha un effetto positivo modesto nell'uomo sano, che non ha nulla a che fare con il trattamento di un deficit accertato. In entrambi i casi, dopo la valutazione, non al suo posto.
Cosa ricordare sul basso testosterone?
Che tre sintomi contano: erezioni mattutine deboli, calo del desiderio, disfunzione erettile, e che la fatica sola non orienta. Che la soglia di riferimento è 11 nmol/L di testosterone totale, con questi sintomi. Che il dosaggio si effettua al mattino a digiuno e si ripete. Che un medico cerca una causa, spesso il peso, il sonno o un farmaco. Che il trattamento agisce sui sintomi sessuali, non sulla fatica, ed è sicuro per il cuore nel grande studio ma con effetti avversi da monitorare. E che nessun integratore lo sostituisce.
Glossario
- Ipogonadismo tardivo
- Deficit di testosterone che appare con l'età, definito dallo studio EMAS da tre sintomi sessuali e un testosterone totale sotto 11 nmol/L.
- Associazione sindromica
- Legame tra un gruppo di sintomi e un'anomalia biologica abbastanza forte da definire una sindrome; solo i tre sintomi sessuali l'avevano nello EMAS.
- Testosterone totale e libero
- Il totale include la frazione legata alle proteine; il libero è la frazione attiva, calcolata o misurata quando il totale è vicino al limite.
- SHBG
- Proteina che lega il testosterone; modificata dall'età, dall'obesità e dal fegato, da cui il ricorso al testosterone libero in questi casi.
- Non inferiorità
- Tipo di studio che verifica che un trattamento non peggiori di un comparatore oltre un margine stabilito; il formato di TRAVERSE.
- Ematocrito
- Proporzione di globuli rossi nel sangue; il trattamento con testosterone può aumentarla, da cui la sua sorveglianza.
Fonti
Gli studi citati di seguito sono stati identificati tramite PubMed.
- Wu FC, Tajar A, Beynon JM, et al. Identificazione dell'ipogonadismo tardivo negli uomini di mezza età e anziani. New England Journal of Medicine, 2010;363(2):123-135. DOI
- Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Trattamento con testosterone negli uomini ipogonadici: raccomandazione per la pratica clinica dell'Endocrine Society. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2018;103(5):1715-1744. DOI
- Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, et al. Effetti del trattamento con testosterone negli uomini anziani. New England Journal of Medicine, 2016;374(7):611-624. DOI
- Lincoff AM, Bhasin S, Flevaris P, et al. Sicurezza cardiovascolare del trattamento sostitutivo con testosterone. New England Journal of Medicine, 2023;389(2):107-117. DOI
- Harman SM, Metter EJ, Tobin JD, Pearson J, Blackman MR. Effetti longitudinali dell'invecchiamento sul testosterone totale e libero in uomini in buona salute: studio longitudinale di Baltimora. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2001;86(2):724-731. DOI
