Psyllium: pericoli, effetti collaterali e controindicazioni, secondo gli studi

★ LA NOSTRA FORMULA

Psyllium biondo biologico

100% polvere di psyllium biondo biologico (Plantago ovata). Un cucchiaio al giorno, cioè 5-10 g, in un bicchiere grande d'acqua, succo o frullato, da mescolare immediatamente e da bere rapidamente prima che il composto si gelifichi. Si può aggiungere anche a una pappa d'avena, una composta o un prodotto da forno.

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Lo psillio biondo è il tegumento, cioè l'involucro, dei semi di Plantago ovata, macinato in polvere. È una fibra solubile che forma a contatto con l'acqua un gel viscoso. Nell'intestino tenue, è la viscosità di questo gel che spiega i suoi effetti misurati sul colesterolo e la glicemia. Nel colon, resiste alla fermentazione da parte dei batteri, rimane presente fino alle feci e mantiene la sua capacità di trattenere l'acqua, il che le rende più voluminose e più morbide. Questi meccanismi sono descritti in due revisioni, di cui almeno una firmata da un ricercatore dipendente di un'azienda industriale che commercializza psillio. Da cui i suoi principali rischi : un gel che manca di acqua può fare da tappo, e un gel che intrappola un farmaco può ritardarne l'assorbimento.

La tollerabilità generale è rassicurante. Gli autori di una meta-analisi di 8 studi (384 persone sotto psillio, 272 sotto placebo), che hanno misurato un calo del 7 % del colesterolo LDL con 10,2 g al giorno associati a una dieta povera di grassi, hanno raggruppato i dati di sicurezza di 19 studi da 6 settimane a 6 mesi : lo psillio è ben tollerato. Negli over 65, una revisione di 23 studi su lassativi ritrova effetti indesiderati comparabili tra gruppi trattati e controlli, e un uso ragionevolmente sicuro per 3 mesi. I suoi benefici sono dettagliati nella nostra guida su lo psillio biondo.

Lo studio controllato più dettagliato sui disturbi digestivi è stato condotto nei Paesi Bassi, su 275 adulti di 18-65 anni che soffrono della sindrome dell'intestino irritabile : 10 g di psillio, crusca di grano o farina di riso al giorno per 12 settimane, mescolati ai pasti, con l'indicazione di bere bene. Questi pazienti avevano già sintomi digestivi, da cui tassi elevati dappertutto.

Effetto per effetto, le differenze non erano statisticamente significative e nessun effetto avverso grave è stato segnalato. La crusca di frumento è stata meno ben tollerata: 18 pazienti l'hanno interrotta per intolleranza, il doppio rispetto agli altri gruppi. In totale, il 40% dei pazienti ha abbandonato lo studio prima della fine, in tutti i gruppi.

Perché relativamente pochi gas? Perché lo psillo è poco fermentato dal microbiota, a differenza dell'inulina. In una meta-analisi del 2022 sulla stitichezza cronica, 16 studi e 1.251 adulti, le fibre aumentano la flatulenza con una dimensione dell'effetto di 0,80 (per convenzione, 0,2 è un piccolo effetto, 0,5 moderato, 0,8 grande), ma 2 dei 3 studi interessati, che pesano l'89,9% del risultato, testava l'inulina; sul gonfiore, nessuna differenza (0,07, 4 studi). Per quanto riguarda lo psillo, uno studio segnala dolori addominali in 2 partecipanti (18%), contro nessuno nel gruppo di controllo, e un altro 3 abbandoni per effetti avversi, contro 5 tra i controlli. Gli autori consigliano di aumentare le fibre gradualmente.

Lo psillo è molto igroscopico: trattiene l'acqua e si gonfia rapidamente fino a diverse volte il suo volume. Ecco perché lo si beve subito dopo averlo mescolato. Ingoiato con troppo poco liquido, o in una persona il cui esofago o intestino si svuota male, può formare un bezoario, una massa compatta che blocca il passaggio. Una revisione dedicata ai bezoari medicamentosi annovera lo psillo tra i prodotti interessati, il più delle volte quando la motilità o l'anatomia del tubo digerente è già compromessa.

Questo caso riguarda la polvere, a dose usuale, con acqua: la forma in polvere non elimina il rischio quando l'esofago funziona male. Più in basso, è l'intestino che può ostruirsi. Un uomo di 21 anni aveva assunto tegumento di psillo per controllare il peso durante un digiuno che gli impediva di bere durante il giorno; giunto al pronto soccorso per stitichezza, è tornato a casa con bustine di 7 g due volte al giorno, e due giorni dopo presentava un'occlusione intestinale incompleta, risolta senza chirurgia con clisteri. Un uomo di 53 anni, che aveva confuso la sua preparazione per colonscopia con psillo, ne aveva ingoiato circa 47,6 g in 6 ore, comunque diluiti ad ogni assunzione in circa 240 ml d'acqua: occlusione dell'intestino tenue con aria nella parete intestinale (pneumatosi), trattata senza chirurgia, dimesso al quarto giorno.

Livello: raro. Questi casi isolati non permettono di calcolare una frequenza; quelli che abbiamo letto descrivono tutti un fattore aggravante, mancanza d'acqua, sovradosaggio o tratto digestivo fragile. Le conseguenze possono essere serie, la prevenzione è semplice.

Gli autori del caso del 2022 ricordano che le difficoltà di deglutizione colpiscono fino al 77% delle persone affette da morbo di Parkinson, e che tutto ciò che rallenta il passaggio nell'esofago, chirurgia digestiva precedente, restringimento, acalasia, favorisce un bezoario. La revisione del 2018 cita blocchi dell'esofago in persone anziane che bevevano poco e dopo il posizionamento di un anello gastrico, oltre a quattro occlusioni dell'intestino tenue verificatesi quando lo psyllium era usato come mezzo di contrasto per l'imaging, di cui solo uno operato; gli autori di questi casi indicano i restringimenti dell'intestino tenue come fattore di rischio. Raccomandano di evitare i lassativi di zavorra in caso di occlusione o ileo, cioè di paralisi intestinale.

La revisione sui bezoari da farmaci cita anche la gomma di guar. Il glucomannano, la fibra del rizoma di konjac, trattiene anch'essa fortemente l'acqua e si gonfia rapidamente. Un caso pubblicato descrive una donna di 37 anni che ha presentato un blocco ritardato dell'esofago dopo un prodotto dimagrante contenente glucomannano; un vomito l'ha liberata poco prima dell'endoscopia prevista, e un esame successivo ha scoperto una membrana sottile nel suo esofago, un terreno a rischio secondo gli autori. Citano come effetti indesiderati segnalati del glucomannano la flatulenza, i dolori addominali, l'ostruzione digestiva e una possibile modifica dell'assorbimento dei farmaci: il profilo dello psyllium.

★ NOSTRA FORMULA

Konjac puro

Konjac (Amorphophallus konjac, rizoma) in capsule vegetali. Una capsula 15-60 minuti prima di ogni pasto con un grande bicchiere d'acqua, ossia 3 capsule e 1,44 g di konjac al giorno.

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Per il nostro Konjac puro, una capsula prima di ogni pasto, il foglietto illustrativo insiste: è necessaria molta acqua affinché la capsula scenda fino allo stomaco. È esattamente la regola di sicurezza dello psyllium, e le stesse persone devono chiedere un parere medico prima di assumerlo: disturbo della deglutizione, restringimento digestivo, anamnesi di occlusione. Il nostro dossier su konjac e i suoi rischi descrive in dettaglio gli studi specifici su questa fibra, e la nostra guida konjac e transito la confronta con altre fibre.

L'allergia al psyllium è documentata dagli anni '70 tra coloro che ne inalano la polvere. In una fabbrica farmaceutica, 27 dei 64 operai che confezionavano il tegumento hanno sviluppato rinite, congiuntivite o asma; ridotta la polvere, un solo nuovo caso è apparso in 24 mesi, e 5 casi simili sono stati segnalati tra gli operatori sanitari. In un'azienda che trasformava psyllium, il 19% dei dipendenti testati reagiva al test cutaneo, il 26% aveva anticorpi IgE specifici, e 5 dei 18 lavoratori testati per inalazione hanno avuto una bronciocostrizione immediata. In una fabbrica di lassativi a base di psyllium e senna, il 7,6% dei 125 operai era allergico al psyllium, e 4 (3,2%) avevano asma professionale legato all'uno o all'altro.

Nel personale di quattro strutture ospedaliere di lungodegenza dove si preparava lo psyllium, la sensibilizzazione variava dal 5% al test cutaneo al 12% al dosaggio delle IgE, e 4 dei 6 operatori sanitari testati in laboratorio hanno reagito con broncospasmo. Un'infermiera di 43 anni ha addirittura avuto un'anafilassi nel prepararlo, senza ingerirlo. Più recentemente, una pasticcera di 24 anni ha sviluppato una rinite professionale allo psyllium, diventato comune nella pasticceria senza glutine e vegana. Livello: stabilito, per l'esposizione ripetuta alla polvere sul lavoro.

Dopo ingestione, i casi pubblicati riguardano soprattutto persone già sensibilizzate, il più delle volte infermiere esposte alla polvere sul lavoro. Due infermiere di 39 e 42 anni, che avevano sintomi nasali e oculari nel distribuire il prodotto, hanno avuto una reazione generalizzata ingerendolo, con perdita di coscienza nella seconda in caso di nuova assunzione. Un'infermiera di 38 anni ha avuto un'anafilassi grave, con calo della pressione, 25 minuti dopo una ciotola di cereali al psyllium. Un'infermiera di 69 anni, che soffriva da 15 anni di rinite e asma legati allo psyllium senza che il collegamento fosse stato fatto, ha finito per avere un'anafilassi dopo averlo ingerito.

Livello: raro dopo ingestione. Casi isolati, senza frequenza nota. Il terreno a rischio: persone atopiche, cioè soggette alle allergie, e soprattutto coloro che hanno già avuto naso che cola, occhi che lacrimano o disagio respiratorio nel manipolare lo psyllium. Consiglio pratico: versate la polvere lentamente nel liquido per limitare la polvere.

Il gel può trattenere parte di un medicinale e modificarne l'assorbimento. La reale entità dell'effetto è meno chiara: una rassegna del 2012 dedicata alle interazioni del tegumento di Plantago ovata constata che gli studi sono pochi, con risultati spesso variabili, con effetti favorevoli come sfavorevoli secondo i medicinali. Una rassegna sui lassativi riassume che gli agenti di zavorra possono diminuire l'assorbimento di alcuni minerali e medicinali, il più delle volte senza conseguenze cliniche.

Nello studio sulla levodopa, in pazienti di 60-80 anni, 3,5 g di tegumento in 200 ml di acqua poco prima di ciascuna delle tre assunzioni quotidiane non hanno modificato significativamente alcun parametro di assorbimento; solo l'11% dei pazienti aveva concentrazioni a più picchi, contro il 44% all'inizio e il 50% in placebo. Per il litio, i dati si limitano ai casi: una lettera pubblicata nel 1990 su The Lancet riporta un'interazione tra sali di litio e psyllium in una paziente, un segnale serio per un medicinale con margine terapeutico stretto, ma non una prova. Per la carbamazepina, spesso citata, non abbiamo trovato alcuno studio negli umani indicizzato in PubMed.

Una meta-analisi di 35 studi, condotta da ricercatori di un'azienda che commercializza psyllium e da accademici, mostra un effetto proporzionale alla glicemia iniziale: non significativo quando è normale, modesto in caso di prediabete, massimale nei diabetici di tipo 2 in trattamento, con −37,0 mg/dL di glicemia a digiuno e −0,97 % di HbA1c quando lo psillio veniva assunto prima dei pasti per diverse settimane. Gli autori aggiungono che sono necessari ulteriori studi per determinare come associarlo ai farmaci che abbassano la glicemia.

In uno studio iraniano in doppio cieco, 49 diabetici di tipo 2 hanno assunto 5,1 g di psillio due volte al giorno, mezz'ora prima della colazione e della cena, oltre al loro trattamento, per 8 settimane. La glicemia a digiuno e l'HbA1c sono diminuite in modo significativo, lo psillio è stato ben tollerato, senza gravi effetti avversi, e la metformina è stata addirittura meglio tollerata dal punto di vista digestivo.

Livello: teorico, da monitorare. Questi studi non segnalano ipoglicemia grave, ma un calo di quasi un punto di HbA1c non è trascurabile quando si aggiunge a un trattamento. Durante il trattamento, soprattutto con insulina o sulfaniluree, consultate il vostro medico, monitorate la glicemia nelle prime settimane e mantenete un intervallo di 2 ore dai vostri farmaci. Vedere anche le nostre guide su glicemia elevata e colesterolo LDL.

In uno studio incrociato su 15 donne in postmenopausa, l'assorbimento del calcio da un succo d'arancia arricchito era del 34,1% senza fibra e del 31,7% con 3,4 g di psillio nello stesso pasto, una differenza non significativa; raggiungeva il 35,4% con cellulosa (unica differenza significativa: psillio vs cellulosa), e gli autori concludono che lo psillio cambia poco la biodisponibilità del calcio alle dosi abituali. In 12 persone anziane seguite per 4 mesi con fibra di psillio, il ferro ematico, la capacità di fissazione del ferro e l'emoglobina non sono cambiati, solo una diminuzione del calcio ematico è stata notata dopo l'interruzione della fibra; gli autori ritengono che i suoi fitati non abbiano effetti notevoli sull'assorbimento dei minerali.

Livello: teorico, effetto debole. Dati datati e piccoli campioni, ma convergenti. Consiglio pratico: distanziate gli integratori di ferro, calcio o magnesio come un farmaco.

Gravidanza. La revisione Cochrane sulla stitichezza durante la gravidanza ha potuto analizzare solo 2 studi, su 180 donne. In uno, un'integrazione di fibre ha aumentato la frequenza delle evacuazioni di 2,24 a settimana in 40 donne; nell'altro, i lassativi stimolanti hanno alleviato più dei lassativi di massa, al prezzo di maggior disagio addominale. Non esistevano dati utilizzabili su reazioni allergiche o disidratazione, e gli autori giudicano le prove insufficienti per valutare la sicurezza di questi trattamenti. Mancano i dati: durante la gravidanza e l'allattamento, chiedete il parere del vostro medico o della vostra ostetrica.

Bambini. In uno studio italiano su 100 bambini di età media 6,5 anni affetti da stitichezza cronica, una miscela di fibra di acacia, fibra di psillio e fruttosio, 16,8 g al giorno per 8 settimane, ha migliorato il 77,8% dei bambini, contro l'83% con macrogol, senza effetti avversi clinicamente significativi, ma solo il 72% dei bambini ha completato il trattamento, contro il 96%. Il nostro psillio è sconsigliato prima dei 12 anni: nei bambini, la stitichezza si tratta con il pediatra.

Persone anziane. Gli studi negli over 65 non mostrano più effetti avversi rispetto ai gruppi di controllo, ma i casi di ostruzione riguardano spesso persone anziane che bevono poco o hanno difficoltà a deglutire: in queste situazioni, lo psillio si assume su consiglio medico.

« Lo psillio irrita l'intestino come i lassativi stimolanti. » Idea preconcetta. Agisce trattenendo l'acqua nelle feci, mentre le grosse particelle di crusca di grano irritano meccanicamente la mucosa; un piccolo studio di 4 mesi su 12 persone anziane lo descriveva già come un lassativo di massa non irritante.

« Lo psillio stitichisce. » Vero solo senza acqua. Se assunto male, con troppo poco liquido, può aggravare la stitichezza, secondo gli autori del caso di occlusione del 2018. Se assunto correttamente, fa parte, insieme alla pectina, delle fibre il cui effetto sulla stitichezza è significativo nella meta-analisi di 16 studi, con un optimum oltre i 10 g al giorno e dopo almeno 4 settimane.

« In polvere, nessun rischio di blocco. » Idea preconcetta. Il caso del 2022 riguardava polvere, a 5 g al giorno. « Più se ne prende, più è efficace. » Idea preconcetta pericolosa. L'uomo che ne ha assunto circa 47,6 g in 6 ore, comunque con acqua, ha sviluppato un'occlusione.

Polipi del colon: segnale isolato, incerto. La revisione Cochrane del 2017 sulle fibre e la recidiva di polipi, 5 studi e 4.798 partecipanti, non trova una differenza complessiva sulla recidiva di almeno un adenoma (rischio relativo di 1,04, 3.641 partecipanti) e sottolinea l'eccesso di recidiva con psillio in questo solo studio (1,45, 376 partecipanti). Rileva anche, considerando tutte le fibre, più cancri colorettali diagnosticati nei gruppi con fibre (2 studi, 2.794 partecipanti, rischio relativo di 2,70, intervallo di 1,07-6,85, ovvero circa 1 punto di rischio assoluto in più secondo gli autori), senza che il riassunto precisi quali studi né quali fibre, e ritiene l'insieme poco robusto, con più del 16% di perdite al follow-up e un livello di evidenza debole. Se avete già avuto polipi, parlate di qualsiasi integrazione di fibre con il vostro gastroenterologo.

Contaminanti: nessun dato. Non abbiamo trovato su PubMed alcuno studio che misuri metalli pesanti, pesticidi o altri contaminanti nel psyllium venduto come integratore: non possiamo affermare nulla, né in un senso né nell'altro.

La maggior parte di questi rischi si riducono con la stessa routine, tratta dai casi pubblicati e dalle condizioni dei trial, ma che nessuno studio ha testato come tale.

Domande frequenti

Fonti

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