Una de cada diez mujeres padece síndrome de ovarios poliquísticos, y muchas lo descubren cuando intentan quedarse embarazadas: ciclos irregulares desde siempre, una ovulación rara o ausente, y un diagnóstico que llega con una palabra, insulinorresistencia, y un complemento del que todos hablan, el mio-inositol.
Esta guía explica lo que muestran los estudios sobre este complemento, y con igual cuidado lo que no muestran: diez ensayos sobre la ovulación, nueve sobre la insulina, y cero sobre los nacimientos. Luego la revisión Cochrane sobre antioxidantes en la mujer subfértil, y el marco médico que prevalece sobre todo, porque un SOP se diagnostica, se monitoriza y se trata.
El SOP afecta a una de cada diez mujeres, se diagnostica en un ginecólogo, y su núcleo es con mayor frecuencia una resistencia a la insulina que desregula la ovulación. El mio-inositol : diez ensayos y 362 mujeres, ovulación multiplicada por 2,3, frecuencia de ciclos por 6,8 frente a placebo; nueve ensayos, insulina en ayunas e índice HOMA en descenso, SHBG en aumento después de 24 semanas. Cero ensayos sobre nacimientos vivos ni abortos. Dosis de los ensayos: 2 a 4 g al día, tres a seis meses.
Los antioxidantes : Cochrane 2020, 63 ensayos y 7 760 mujeres subfértiles, una señal sobre los embarazos y los nacimientos de calidad baja a muy baja, financiación poco declarada. El marco : diagnóstico, estudio de la pareja a los doce meses, seminograma de la pareja, estilo de vida, e inducción de la ovulación por el médico, que sí tiene datos sobre los nacimientos. El mio-inositol viene como complemento de este marco.
El SOP: qué es y por qué falta la ovulación
El síndrome de ovarios poliquísticos se diagnostica según dos criterios de tres : ciclos irregulares o ausentes, signos de exceso de andrógenos, acné, hirsutismo, caída de cabello u ovarios de aspecto poliquístico en la ecografía, después de haber excluido otras causas, tiroidea y prolactina en primer lugar. En la mayoría de las mujeres afectadas, el motor es una resistencia a la insulina : la insulina demasiado elevada estimula la producción de andrógenos por el ovario y bloquea la maduración de los folículos, de modo que la ovulación se vuelve rara o ausente. Es la primera causa de infertilidad por anovulación. Es también un factor de riesgo de diabetes y trastornos metabólicos a largo plazo, lo que hace que sea un diagnóstico a establecer por un ginecólogo y a seguir, más allá del proyecto de embarazo.
El mio-inositol y la ovulación: diez ensayos
Se incluyeron diez ensayos aleatorizados. En total, 362 mujeres estaban bajo inositol, 257 bajo mio-inositol y 105 bajo D-quiro-inositol, 179 bajo placebo y 60 bajo metformina. El inositol se asoció con una tasa de ovulación significativamente mejorada, riesgo relativo 2,3, y una frecuencia aumentada de ciclos menstruales, riesgo relativo 6,8, en comparación con placebo. Un estudio informó la tasa de embarazo clínico con inositol versus placebo, riesgo relativo 3,3 con un intervalo de confianza de 0,4 a 27,1, y un estudio lo comparó con metformina. Ningún estudio evaluó las tasas de nacidos vivos ni de abortos. El inositol parece regularizar los ciclos, mejorar la ovulación e inducir cambios metabólicos en el SOP; sin embargo, falta evidencia para el embarazo, el aborto y el nacido vivo. Se justifica un ensayo multicéntrico bien diseñado para proporcionar una evidencia robusta de beneficio.
Pundir J, Psaroudakis D, Savnur P, et al. BJOG 2018;125(3):299-308. DOI: 10.1111/1471-0528.14754
Dos cifras y una ausencia. Las cifras: la ovulación multiplicada por 2,3 y los ciclos por 6,8, lo que, para una mujer que ovula dos o tres veces al año, es un cambio real. La ausencia: ningún ensayo sobre nacimientos, el único resultado que realmente importa para una pareja, y un solo ensayo sobre embarazos, no significativo. Ovular más frecuentemente es la condición del embarazo, no su garantía, y los autores, entre los que se encuentra Helena Teede que dirige las recomendaciones internacionales sobre el SOP, lo dicen sin rodeos.
El mio-inositol y la insulina: el mecanismo
Se incluyeron nueve ensayos aleatorizados que implicaban 247 casos y 249 controles. Se identificaron disminuciones significativas de la insulina en ayunas y del índice HOMA después de la suplementación con mio-inositol. El análisis secuencial del metanálisis sobre insulina muestra que la curva acumulativa cruzó el límite de vigilancia, proporcionando evidencia firme del efecto de la intervención. Se encontró una ligera tendencia a la reducción de testosterona, mientras que la androstenediona se mantuvo sin cambios. En el análisis de subgrupos, un aumento significativo de SHBG sérica solo se observó en los estudios donde el mio-inositol se administró durante al menos 24 semanas. Estos resultados subrayan el efecto beneficioso del mio-inositol en el perfil metabólico de mujeres con SOP, reduciendo concomitantemente su hiperандрогenia.
Unfer V, Facchinetti F, Orrù B, Giordani B, Nestler J. Endocr Connect 2017;6(8):647-658. DOI: 10.1530/EC-17-0243
El mio-inositol es un segundo mensajero de la insulina : participa en la transmisión de la señal de insulina dentro de la célula, y las mujeres con SOP a menudo tienen un metabolismo alterado. Al suplementarlo, mejoramos la sensibilidad a la insulina, la insulina baja, se reduce la estimulación androgénica del ovario, y vuelve la ovulación: la mecánica es coherente con los diez ensayos de la sección anterior. La salvedad: dos de los cinco autores son empleados de un fabricante de inositol, lo que la publicación declara. Esto no invalida el metaanálisis, que examina ensayos publicados por otros, pero es una información que el lector debe conocer.
Lo que los ensayos no muestran, y las dosis
| Lo que se busca | Lo que los ensayos muestran | Nivel de evidencia |
|---|---|---|
| Insulina, resistencia a la insulina | En descenso, 9 ensayos | Firme según el análisis secuencial |
| Regularidad de los ciclos | Frecuencia × 6,8 frente a placebo | Coherente entre ensayos |
| Ovulación | × 2,3 frente a placebo, 10 ensayos | Significativo, heterogéneo |
| Andrógenos | Testosterona en tendencia, SHBG en aumento tras 24 semanas | Modesto, lento |
| Embarazo clínico | Un único ensayo frente a placebo, no significativo | Insuficiente |
| Nacimiento vivo, aborto espontáneo | Ningún ensayo | Ausente |
Los ensayos utilizan generalmente 2 a 4 g de mio-inositol al día, la mayoría de las veces 2 g dos veces al día, a menudo con 200 a 400 µg de ácido fólico, durante tres a seis meses; los efectos hormonales lentos, como la SHBG, requieren 24 semanas. Algunos asocian el D-quiro-inositol en una proporción 40 por 1. Nuestra fórmula Fertilidad femenina aporta 1 g de mio-inositol al día, la mitad de la dosis baja de los ensayos, en una asociación más amplia con vitamina D3, hierro, zinc, selenio, vitaminas C, E y B9 y maca: es una cobertura nutricional preconcepcional, no una reproducción de los protocolos sobre SOP. Una mujer que desee la dosis de los ensayos la encontrará en mio-inositol puro, y lo consultará con su ginecólogo.
Los antioxidantes: Cochrane
Sesenta y tres ensayos y 7 760 mujeres subfértiles seguidas en clínica de reproducción fueron incluidos, comparando frente a placebo o ausencia de tratamiento con antioxidantes orales, incluyendo N-acetilcisteína, melatonina, L-arginina, mio-inositol, carnitina, selenio, vitamina E, vitaminas B, vitamina C, vitamina D con calcio, CoQ10 y omega-3. Solo 27 de los 63 ensayos declararon su fuente de financiación. Debido a la muy baja calidad de la evidencia, tenemos incertidumbre sobre si los antioxidantes mejoran la tasa de nacimientos vivos, razón de probabilidades 1,81, 13 ensayos y 1 227 mujeres: en mujeres subfértiles con una tasa esperada del 19 por ciento, la tasa con antioxidantes sería del 24 al 36 por ciento. Una evidencia de baja calidad sugiere que los antioxidantes podrían mejorar la tasa de embarazo clínico, 35 ensayos y 5 165 mujeres. Sin diferencias en abortos espontáneos, embarazos múltiples, trastornos digestivos ni embarazos ectópicos. Hasta la fecha, la evidencia a favor de los antioxidantes orales en la mujer subfértil es limitada.
Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Jordan V, Hart RJ. Cochrane Database Syst Rev 2020;8:CD007807. DOI : 10.1002/14651858.CD007807.pub4
Desde su publicación, siete de los ensayos incluidos han sido retractados y dos son objeto de expresiones de preocupación. Los editores de Cochrane evaluaron el impacto de su retirada y consideran que no cambia las conclusiones, que se actualizarán sin estos estudios. Esta es una ilustración de lo que es este campo: muchos ensayos pequeños, financiación poco declarada, y una calidad de prueba que Cochrane califica de débil a muy débil. La señal existe, especialmente en los embarazos; no permite hacer promesas.
El marco, en orden
Mio-inositol 1.000 mg, vitamina D3 1.000 UI, ácido fólico 300 µg, hierro 14 mg, zinc 10 mg, selenio 50 µg, vitaminas C y E, con maca, en cuatro cápsulas al día. Los micronutrientes que las recomendaciones sitúan antes del embarazo, y una primera dosis de mio-inositol; para reproducir los 2 a 4 g de los ensayos sobre el SOP, el mio-inositol puro se complementa, con el ginecólogo.
Ver Fertilidad femeninaNuestro artículo sobre el ácido fólico detalla por qué comienza antes de la concepción.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el SOP y por qué dificulta la fertilidad?
El síndrome de ovario poliquístico afecta a aproximadamente una de cada diez mujeres en edad reproductiva. Se diagnostica en un ginecólogo basándose en dos de tres criterios: ciclos irregulares o ausentes, signos de exceso de andrógenos, u ovarios de aspecto poliquístico en la ecografía, tras excluir otras causas. En el corazón del síndrome, en la mayoría de mujeres afectadas, existe una resistencia a la insulina: la insulina demasiado elevada estimula la producción de andrógenos por el ovario y perturba la maduración de los folículos, de manera que la ovulación se vuelve rara o ausente. Es la primera causa de infertilidad por anovulación, y un factor de riesgo metabólico a largo plazo.
¿El mio-inositol provoca ovulación?
Los ensayos lo sugieren claramente. El metaanálisis publicado en BJOG reunió diez ensayos aleatorizados: 362 mujeres bajo inositol, 179 bajo placebo y 60 bajo metformina. En comparación con el placebo, el inositol multiplicaba la tasa de ovulación por 2,3 y la frecuencia de ciclos por 6,8. Solo un ensayo reportaba embarazos clínicos, con un resultado no significativo, y ningún ensayo midió nacidos vivos ni abortos espontáneos. Los autores concluyen que el inositol regulariza los ciclos y mejora la ovulación, pero que falta evidencia para el embarazo y el nacimiento.
¿Actúa el mio-inositol sobre la insulina y las hormonas?
Sí, y ese es su mecanismo. El metaanálisis publicado en Endocrine Connections reunió nueve ensayos aleatorizados, 247 mujeres bajo mio-inositol y 249 controles. La insulina en ayunas y el índice HOMA disminuían significativamente, con una evidencia considerada sólida para la insulina. La testosterona tendía a disminuir, y la SHBG aumentaba en los ensayos de al menos 24 semanas. El mio-inositol es un segundo mensajero de la insulina; al suplementarlo, se mejora la sensibilidad a la insulina, lo que reduce la estimulación androgénica del ovario. Dos de los autores son empleados de un fabricante de inositol, lo que la publicación declara.
¿Qué dosis de mio-inositol en los estudios?
La mayoría de los ensayos utilizan 2 a 4 g de mio-inositol al día, más frecuentemente 2 g dos veces al día, a menudo con 200 a 400 µg de ácido fólico, durante tres a seis meses; los efectos sobre la SHBG solo aparecen a partir de 24 semanas. Nuestra fórmula Fertilidad femenina aporta 1 g de mio-inositol al día, es decir la mitad de la dosis baja de los ensayos, en una asociación más amplia con vitamina D3, hierro, zinc, selenio, vitaminas C, E y B9 y maca; se inscribe en una lógica de cobertura nutricional preconcepcional, no de reproducción estricta de los ensayos sobre el SOP.
¿Ayudan los antioxidantes a la fertilidad femenina?
La evidencia es de calidad baja a muy baja. La revisión Cochrane de 2020 reunió 63 ensayos y 7.760 mujeres subfértiles, comparando frente a placebo diversos antioxidantes incluyendo mio-inositol, melatonina, vitamina E, vitamina D, CoQ10 y ómega-3. Sobre los nacidos vivos, trece ensayos van en el sentido de un aumento, pero la calidad es muy baja y los autores se dicen inciertos. Sobre los embarazos clínicos, 35 ensayos, evidencia de baja calidad en el mismo sentido. Solo 27 ensayos de 63 declaraban su financiación, y varios estudios incluidos han sido retractados desde entonces. En total, una evidencia limitada.
¿Qué hacer primero con un SOP y un proyecto de bebé?
Establecer el diagnóstico ante un ginecólogo, porque los ciclos irregulares tienen otras causas. Hacer el estudio de la pareja a partir de doce meses de intentos, seis si tiene más de 35 años, y el espermograma de la pareja al mismo tiempo. Discutir con el médico la inducción de la ovulación, letrozol o citrato de clomifeno, que es el tratamiento de referencia y que tiene datos sobre nacimientos. La alimentación y la actividad física, con una pérdida de peso del 5 al 10 % cuando hay sobrepeso, restablecen la ovulación en parte de las mujeres. El mio-inositol viene en complemento de este marco, no en su lugar.
¿Qué retener sobre el SOP y la fertilidad?
Que el SOP es un diagnóstico médico, primera causa de anovulación, con una resistencia a la insulina en el centro. Que el mio-inositol, a 2 a 4 g al día durante varios meses, mejora la insulina, regulariza los ciclos y multiplica la ovulación por 2,3 en diez ensayos, sin ningún dato sobre nacimientos. Que los antioxidantes tienen una evidencia de baja a muy baja calidad según Cochrane. Que la inducción de la ovulación por el médico y el estilo de vida son la primera línea. Y que el estudio se hace en pareja.
Fuentes
Los estudios citados a continuación fueron identificados a través de PubMed.
- Pundir J, Psaroudakis D, Savnur P, et al. Tratamiento de la anovulación por inositol en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos: metaanálisis de ensayos aleatorizados. BJOG, 2018;125(3):299-308. DOI
- Unfer V, Facchinetti F, Orrù B, Giordani B, Nestler J. Efectos del mio-inositol en mujeres con SOP: metaanálisis de ensayos aleatorizados. Endocrine Connections, 2017;6(8):647-658. DOI
- Showell MG, Mackenzie-Proctor R, Jordan V, Hart RJ. Antioxidantes para la subfertilidad femenina. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020;8:CD007807. DOI
