Cuando una pareja no consigue concebir, aún es demasiado frecuente que la mujer consulte primero y el hombre en último lugar. Sin embargo, un factor masculino es responsable en aproximadamente la mitad de las infertilidades de pareja, y el estudio masculino es el más simple de todos: un espermiograma. Esta guía comienza por ahí, y luego reporta lo que los estudios muestran sobre qué puede, o no puede, mejorarlo.
En este dossier hay un resultado que la mayoría de las páginas sobre el tema omiten: el mayor ensayo jamás realizado sobre complementos de fertilidad masculina, 2 370 parejas, concluyó que dos de sus ingredientes más comunes no cambiaron nada. Lo reportamos primero, porque marca todo lo demás.
El estudio primero. Doce meses de intentos sin embarazo, seis si la mujer tiene más de 35 años: espermiograma prescrito por un médico, repetido a los tres meses. El gran ensayo. FAZST, JAMA 2020, 2 370 parejas: 5 mg de ácido fólico y 30 mg de zinc al día en el hombre durante seis meses, 34 % de nacimientos frente a 35 % bajo placebo, ningún parámetro del esperma mejorado, fragmentación del ADN ligeramente más elevada. A dosis alta, estos dos no funcionan.
Los antioxidantes. Cochrane 2019, 61 ensayos, 6 264 hombres: una señal de baja calidad sobre nacimientos que desaparece al eliminar los ensayos sesgados; no concluyente. Por nutriente. Selenio, omega-3, CoQ10, carnitinas y zinc mejoran parámetros del espermiograma en ensayos pequeños; un parámetro no es un embarazo. La alimentación mediterránea se asocia con mejor esperma, el alcohol, la cafeína y la carne procesada con uno peor. Todo se observa a los tres meses.
El espermograma: cuándo, cómo, por qué dos veces
Una pareja se considera infértil después de doce meses de relaciones regulares sin anticoncepción y sin embarazo, seis meses si la mujer tiene más de 35 años. En esta etapa, el balance se realiza en pareja y el apartado masculino comienza con un espermograma, prescrito por un médico de cabecera, un ginecólogo o un urólogo, y realizado en laboratorio después de dos a siete días de abstinencia. Mide la concentración, la movilidad, la morfología y el volumen, y puede completarse con una medida de la fragmentación del ADN.
Los parámetros del esperma varían considerablemente de una extracción a otra, con la fiebre, el estrés, la abstinencia y la estación. Un espermograma anormal se confirma con un segundo, tres meses después, antes de cualquier conclusión; y es el médico quien interpreta los dos, porque valores bajos no significan infertilidad y valores normales no la garantizan. Los tres meses no son arbitrarios: es la duración de fabricación de un espermatozoide, y la sección 6 vuelve sobre ello.
El gran ensayo: ácido fólico y zinc, 2.370 parejas
Los complementos vendidos para la fertilidad masculina contienen comúnmente ácido fólico y zinc, basándose en pruebas anteriores limitadas. Ningún ensayo a gran escala había examinado su eficacia. El ensayo FAZST incluyó 2.370 parejas que planificaban un tratamiento de la infertilidad en cuatro centros estadounidenses. Los hombres fueron aleatorizados para recibir 5 mg de ácido fólico y 30 mg de zinc elemental, o un placebo, cada día durante seis meses. La tasa de nacimientos vivos no fue diferente: 404, es decir, 34 por ciento, con suplemento, frente a 416, 35 por ciento, con placebo. La mayoría de los parámetros del esperma, concentración, movilidad, morfología, volumen y número total de espermatozoides móviles, no fueron diferentes a los seis meses. Se observó un aumento estadísticamente significativo de la fragmentación del ADN con suplemento, 29,7 frente a 27,2 por ciento. Los síntomas digestivos fueron más frecuentes con suplemento. Estos resultados no apoyan el uso de ácido fólico y zinc por parte de los parejas masculinas en el tratamiento de la infertilidad.
Schisterman EF, Sjaarda LA, Clemons T, et al. JAMA 2020;323(1):35-48. DOI: 10.1001/jama.2019.18714
Es el ensayo de referencia del campo: financiado por los institutos de salud estadounidenses, 2.370 parejas, seis meses, nacimientos vivos como criterio principal. Dice que dar mucho de ácido fólico y zinc, 5 mg y 30 mg al día, es decir, más de diez veces y tres veces los aportes de referencia, a hombres que consultaban por infertilidad, no cambia nada en los nacimientos ni en el esperma, y aumenta ligeramente la fragmentación del ADN. Cierra la hipótesis de que forzar las dosis ayuda. No prueba las dosis nutricionales, y no dice nada de los hombres con deficiencias, que no eran el objetivo. Pero es el primer resultado a conocer antes de comprar cualquier cosa, y la razón por la que el zinc y la B9 de una fórmula no deben ser su argumento.
Los antioxidantes: lo que Cochrane encuentra
Sesenta y uno ensayos aleatorizados y 6 264 hombres subfértiles, de 18 a 65 años y seguidos en clínica de fertilidad, fueron incluidos, comparando 18 antioxidantes orales diferentes. Los antioxidantes podrían aumentar la tasa de nacimientos vivos, razón de probabilidades 1,79, 7 ensayos y 750 hombres, prueba de baja calidad: si la probabilidad de nacimiento es del 12 por ciento bajo placebo, sería del 14 al 26 por ciento bajo antioxidantes. Este resultado se basa en 124 nacimientos en siete ensayos relativamente pequeños. Cuando se retiran los estudios con alto riesgo de sesgo, ya no hay prueba de aumento de nacimientos. Los antioxidantes podrían aumentar los embarazos clínicos, 11 ensayos y 786 hombres, prueba de baja calidad. No hay diferencia en los abortos, y los antioxidantes podrían aumentar los trastornos digestivos leves. Las parejas subfértiles deben ser informadas de que la prueba actual no es concluyente, debido a un riesgo de sesgo grave, a un reporte insuficiente de nacimientos, y a una imprecisión relacionada con tamaños de muestra pequeños.
Smits RM, Mackenzie-Proctor R, Yazdani A, Stankiewicz MT, Jordan V, Showell MG. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD007411. DOI : 10.1002/14651858.CD007411.pub4
La lectura honesta se resume en dos frases. Hay una señal : siete pequeños ensayos van en el sentido de más nacimientos bajo antioxidantes, y once en el sentido de más embarazos. Y esta señal es frágil : desaparece cuando se conservan solo los ensayos bien construidos, y se basa en 124 nacimientos en total. Cochrane concluye «no concluyente», y solicita los grandes ensayos que faltan. Este es exactamente el nivel de prueba de una fórmula antioxidante para la fertilidad masculina: una esperanza razonable, no una promesa.
Nutriente por nutriente: los parámetros del espermograma
Veintiocho artículos fueron incluidos para el análisis cualitativo y quince para el metaanálisis. La concentración de espermatozoides fue aumentada por el selenio, 3,91 millones por mililitro, el zinc, 1,48 millones, los omega-3, 10,98 millones, y la coenzima Q10, 5,93 millones. El número de espermatozoides fue aumentado por los omega-3 y la CoQ10. La movilidad total fue aumentada por el selenio, 3,30 por ciento, el zinc, 7,03 por ciento, los omega-3, 7,55 por ciento, la CoQ10, 5,30 por ciento, y las carnitinas, 7,84 por ciento; la movilidad progresiva solo por las carnitinas. La morfología fue mejorada por el selenio, los omega-3, la CoQ10 y las carnitinas. Estos resultados deben interpretarse con prudencia debido al tamaño limitado de las muestras y la considerable heterogeneidad entre estudios.
Salas-Huetos A, Rosique-Esteban N, Becerra-Tomás N, Vizmanos B, Bulló M, Salas-Salvadó J. Adv Nutr 2018;9(6):833-848. DOI : 10.1093/advances/nmy057
| Nutriente | Concentración | Movilidad total | Morfología | Nivel de prueba |
|---|---|---|---|---|
| Selenio | + 3,9 M/ml | + 3,3 puntos | + 1,9 punto | Pequeños ensayos, coherentes en tres parámetros |
| Omega-3 | + 11 M/ml | + 7,6 puntos | + 0,9 punto | El mayor efecto en la concentración |
| Coenzima Q10 | + 5,9 M/ml | + 5,3 puntos | + 1,1 punto | Coherente en tres parámetros |
| Carnitinas | No significativo | + 7,8 puntos, única en mejorar la movilidad progresiva | + 4,9 puntos | El mayor efecto sobre la movilidad |
| Zinc | + 1,5 M/ml | + 7 puntos | No significativo | Ensayos pequeños; FAZST negativo a 30 mg en los nacimientos |
| Ácido fólico | No retenido | No retenido | No retenido | FAZST negativo a 5 mg |
Esta tabla mejora cifras de laboratorio, y eso es todo lo que dice. Algunos millones de espermatozoides por mililitro y algunos puntos de movilidad son mejoras reales, pero los ensayos que los miden son pequeños y no hacen seguimiento de las parejas hasta el nacimiento. La revisión Cochrane, que sí lo hace, encuentra una señal débil. Entre los dos, la lectura correcta es esta: el selenio, los omega-3, la CoQ10 y las carnitinas probablemente mejoran el espermograma de un hombre cuyo esperma está alterado; que hagan nacer más niños no está demostrado.
La alimentación
La revisión sistemática publicada en Human Reproduction Update por el equipo de Reus reunió los 35 estudios observacionales de calidad suficiente sobre alimentación y fertilidad masculina. La dirección es clara: las dietas ricas en omega-3, en antioxidantes, vitamina E, vitamina C, betacaroteno, selenio, zinc, licopeno, en vitamina D y en folatos, y pobres en grasas saturadas y trans, se asocian con mejores parámetros del esperma. En cuanto a alimentos, pescado, marisco, aves, cereales, verduras, frutas y lácteos desnatados van en la buena dirección; carnes procesadas, patatas, lácteos enteros y queso, café, alcohol, bebidas azucaradas y dulces en la mala, en algunos estudios. Para la probabilidad de embarazo de la pareja, elalcohol, la cafeína y la carne roja y procesada en el hombre pesan negativamente.
Son asociaciones, y los autores lo dicen: deben ser confirmadas por ensayos. Pero dibujan una dieta mediterránea, coherente con la lista de nutrientes de la sección anterior, y designan lo que se puede retirar sin perder nada: el alcohol, las golosinas, la carne procesada, y el exceso de café. Es el primer apalancamiento, el que no cuesta nada, y por el que comienzan los tres meses.
Los tres meses, y el protocolo
Un espermatozoide tarda aproximadamente 74 días en formarse en el testículo, y luego dos a tres semanas en transitar. El que se eyacula hoy comenzó su fabricación hace tres meses. Todo lo que se cambia, la alimentación, el tabaco, un complemento, actúa sobre los espermatozoides en curso de fabricación, no sobre los ya listos, y no se refleja en un espermograma hasta pasado este plazo. Por eso los ensayos duran tres a seis meses, y repetir un espermograma a las seis semanas no mide nada.
Selenio 54 µg, vitamina E 60 mg, OPC de pepitas de uva 300 mg, zinc 10 mg, vitamina B9 300 µg, con fenogreco y tríbulo, en tres cápsulas al día durante un mes, a renovar durante la duración de un ciclo de espermatogénesis. El zinc y la B9 están a dosis nutricional, diez veces por debajo de las de FAZST; el argumento de la fórmula está en otro lugar, en los antioxidantes que los metaanálisis vinculan con los parámetros del espermograma.
Ver Fertilidad masculinaPara los omega-3, el nutriente con mayor efecto sobre la concentración, nuestro OmegaVie. Y el espermograma primero.
Preguntas frecuentes
¿Cuándo hacer un espermograma?
Cuando una pareja no ha concebido después de doce meses de relaciones regulares sin anticoncepción, o seis meses si la mujer tiene más de 35 años. El espermograma es prescrito por un médico y realizado en laboratorio después de dos a siete días de abstinencia. Mide la concentración, la movilidad, la morfología y el volumen, y puede completarse con una medida de la fragmentación del ADN. Un único espermograma no es suficiente para concluir: los valores varían mucho de una muestra a otra, y un segundo examen a los tres meses es la norma. Una parte masculina es responsable en aproximadamente la mitad de las infertilidades de pareja; el estudio se realiza, por lo tanto, en pareja, y desde el principio.
¿El ácido fólico y el zinc mejoran el espermograma?
No en las dosis probadas en el mayor ensayo jamás realizado. El ensayo FAZST, publicado en JAMA en 2020, aleatorizó 2 370 parejas seguidas en clínica de fertilidad: el hombre recibía cada día 5 mg de ácido fólico y 30 mg de zinc, o placebo, durante seis meses. La tasa de nacidos vivos fue del 34 % bajo suplemento frente al 35 % bajo placebo. Ningún parámetro del esperma se mejoró, la fragmentación del ADN fue ligeramente más elevada bajo suplemento, y los trastornos digestivos más frecuentes. Las dosis probadas eran farmacológicas; el ensayo no dice nada de las dosis nutricionales, pero cierra la hipótesis de que dar mucha cantidad ayuda.
¿Los antioxidantes mejoran la fertilidad masculina?
Quizás, y la prueba es frágil. La revisión Cochrane de 2019 reunió 61 ensayos y 6 264 hombres subfértiles, comparando 18 antioxidantes con placebo. Sobre los nacidos vivos, siete pequeños ensayos sugieren un aumento, del 12 % al 14 a 26 %, con una prueba de baja calidad; cuando se retiran los ensayos con alto riesgo de sesgo, el efecto desaparece. Los antioxidantes aumentan ligeramente los trastornos digestivos leves y no cambian el riesgo de aborto. La conclusión de los autores: la prueba actual es no concluyente.
¿Qué nutrientes mejoran los parámetros del espermograma?
Un metaanálisis de ensayos aleatorizados publicado en Advances in Nutrition agrupó 28 estudios. La concentración aumentaba con el selenio, el zinc, los ácidos grasos omega-3 y la coenzima Q10; la movilidad total con el selenio, el zinc, los ácidos grasos omega-3, la CoQ10 y las carnitinas; la morfología con el selenio, los ácidos grasos omega-3, la CoQ10 y las carnitinas. Los autores piden una interpretación cautelosa, siendo las muestras pequeñas. Y mejorar un parámetro no es conseguir un embarazo: este es el límite que la revista Cochrane recuerda.
¿Qué alimentación para la fertilidad masculina?
La revisión sistemática de 35 estudios observacionales publicada en Human Reproduction Update ofrece una dirección coherente. Las dietas ricas en ácidos grasos omega-3, antioxidantes, vitamina D y folatos, y bajas en grasas saturadas y trans, están asociadas a mejores parámetros del esperma. Pescado, mariscos, aves de corral, verduras y frutas van en la dirección correcta; carnes procesadas, alcohol, bebidas azucaradas y dulces en la dirección equivocada. Para la probabilidad de embarazo, el alcohol, la cafeína y la carne roja y procesada en el hombre pesan negativamente. Se trata de asociaciones, no de causas demostradas, pero dibujan una dieta mediterránea.
¿Cuánto tiempo para ver un cambio?
La espermatogénesis dura aproximadamente 74 días, más dos o tres semanas de tránsito: un espermatozoide eyaculado hoy comenzó a formarse hace tres meses. Todo cambio tarda tres meses en leerse en un espermograma, y esta es la razón por la que los ensayos duran tres a seis meses. Repetir un espermograma antes de tres meses no mide el efecto de lo que se ha cambiado.
¿Qué recordar sobre la fertilidad masculina?
Que la evaluación se realiza en pareja y desde los doce meses, con un espermograma prescrito y repetido. Que el ensayo más grande, 2.370 parejas, muestra que el ácido fólico y el zinc a dosis altas no mejoran ni el esperma ni los nacimientos. Que los antioxidantes tienen una señal débil sobre los nacimientos, no concluyente según Cochrane. Que el selenio, los ácidos grasos omega-3, la CoQ10 y las carnitinas mejoran parámetros del espermograma en ensayos pequeños. Que la dieta mediterránea está asociada a un mejor esperma. Y que todo se lee a los tres meses, no antes.
Fuentes
Los estudios citados a continuación se identificaron a través de PubMed.
- Schisterman EF, Sjaarda LA, Clemons T, et al. Efecto de la suplementación con ácido fólico y zinc en el hombre sobre la calidad del esperma y los nacimientos vivos en parejas en tratamiento de infertilidad: ensayo clínico aleatorizado. JAMA, 2020;323(1):35-48. DOI
- Smits RM, Mackenzie-Proctor R, Yazdani A, Stankiewicz MT, Jordan V, Showell MG. Antioxidantes para la subfertilidad masculina. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019;3:CD007411. DOI
- Salas-Huetos A, Rosique-Esteban N, Becerra-Tomás N, Vizmanos B, Bulló M, Salas-Salvadó J. Efecto de los nutrientes y suplementos dietéticos sobre los parámetros de calidad del esperma: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados. Advances in Nutrition, 2018;9(6):833-848. DOI
- Salas-Huetos A, Bulló M, Salas-Salvadó J. Hábitos alimentarios, alimentos y nutrientes en los parámetros de fertilidad masculina y la fecundidad: revisión sistemática de estudios observacionales. Human Reproduction Update, 2017;23(4):371-389. DOI
