Quand un couple n'arrive pas à concevoir, c'est encore trop souvent la femme qui consulte en premier, et l'homme en dernier. Pourtant une part masculine est en cause dans environ la moitié des infertilités de couple, et le bilan masculin est le plus simple de tous : un spermogramme. Ce guide commence par là, puis rapporte ce que les études montrent sur ce qui peut, ou ne peut pas, l'améliorer.
Il y a dans ce dossier un résultat que la plupart des pages sur le sujet omettent : le plus grand essai jamais mené sur les compléments de fertilité masculine, 2 370 couples, a conclu que deux de leurs ingrédients les plus courants n'ont rien changé. Nous le rapportons en premier, parce qu'il cadre tout le reste.
Le bilan d'abord. Douze mois d'essais sans grossesse, six si la femme a plus de 35 ans : spermogramme prescrit par un médecin, répété à trois mois. Le grand essai. FAZST, JAMA 2020, 2 370 couples : 5 mg d'acide folique et 30 mg de zinc par jour chez l'homme pendant six mois, 34 % de naissances contre 35 % sous placebo, aucun paramètre du sperme amélioré, fragmentation de l'ADN légèrement plus élevée. À haute dose, ces deux-là ne font rien.
Les antioxydants. Cochrane 2019, 61 essais, 6 264 hommes : un signal de faible qualité sur les naissances qui disparaît quand on retire les essais biaisés ; non concluant. Par nutriment. Sélénium, oméga-3, CoQ10, carnitines et zinc améliorent des paramètres du spermogramme dans de petits essais ; un paramètre n'est pas une grossesse. L'alimentation méditerranéenne est associée à un meilleur sperme, alcool, caféine et viande transformée à un moins bon. Tout se lit à trois mois.
Le spermogramme : quand, comment, pourquoi deux fois
Un couple est considéré comme infertile après douze mois de rapports réguliers sans contraception et sans grossesse, six mois si la femme a plus de 35 ans. À ce stade, le bilan se fait à deux, et le volet masculin commence par un spermogramme, prescrit par un généraliste, un gynécologue ou un urologue, et réalisé en laboratoire après deux à sept jours d'abstinence. Il mesure la concentration, la mobilité, la morphologie et le volume, et peut être complété par une mesure de la fragmentation de l'ADN.
Les paramètres du sperme varient fortement d'un prélèvement à l'autre, avec la fièvre, le stress, l'abstinence, la saison. Un spermogramme anormal se confirme par un second, trois mois plus tard, avant toute conclusion ; et c'est le médecin qui interprète les deux, parce que des valeurs basses ne signifient pas infertilité et des valeurs normales ne la garantissent pas. Les trois mois ne sont pas arbitraires : c'est la durée de fabrication d'un spermatozoïde, et la section 6 y revient.
Le grand essai : acide folique et zinc, 2 370 couples
Les compléments vendus pour la fertilité masculine contiennent couramment de l'acide folique et du zinc, sur la base de preuves antérieures limitées. Aucun essai à grande échelle n'avait examiné leur efficacité. L'essai FAZST a inclus 2 370 couples planifiant un traitement de l'infertilité dans quatre centres américains. Les hommes ont été randomisés pour recevoir 5 mg d'acide folique et 30 mg de zinc élémentaire, ou un placebo, chaque jour pendant six mois. Le taux de naissances vivantes n'était pas différent : 404, soit 34 pour cent, sous supplément, contre 416, 35 pour cent, sous placebo. La plupart des paramètres du sperme, concentration, mobilité, morphologie, volume et nombre total de spermatozoïdes mobiles, n'étaient pas différents à six mois. Une augmentation statistiquement significative de la fragmentation de l'ADN a été observée sous supplément, 29,7 contre 27,2 pour cent. Les symptômes digestifs étaient plus fréquents sous supplément. Ces résultats ne soutiennent pas l'usage d'acide folique et de zinc par les partenaires masculins dans le traitement de l'infertilité.
Schisterman EF, Sjaarda LA, Clemons T, et al. JAMA 2020;323(1):35-48. DOI : 10.1001/jama.2019.18714
C'est l'essai de référence du domaine : financé par les instituts de santé américains, 2 370 couples, six mois, naissances vivantes comme critère principal. Il dit que donner beaucoup d'acide folique et de zinc, 5 mg et 30 mg par jour, soit plus de dix fois et trois fois les apports de référence, à des hommes consultant pour infertilité, ne change rien aux naissances ni au sperme, et augmente légèrement la fragmentation de l'ADN. Il ferme l'hypothèse qu'en forcer les doses aide. Il ne teste pas les doses nutritionnelles, et il ne dit rien des hommes carencés, qui n'étaient pas ciblés. Mais c'est le premier résultat à connaître avant d'acheter quoi que ce soit, et la raison pour laquelle le zinc et la B9 d'une formule ne doivent pas en être l'argument.
Les antioxydants : ce que Cochrane trouve
Soixante et un essais randomisés et 6 264 hommes subfertiles, âgés de 18 à 65 ans et suivis en clinique de fertilité, ont été inclus, comparant 18 antioxydants oraux différents. Les antioxydants pourraient augmenter le taux de naissances vivantes, rapport de cotes 1,79, 7 essais et 750 hommes, preuve de faible qualité : si la chance de naissance est de 12 pour cent sous placebo, elle serait de 14 à 26 pour cent sous antioxydants. Ce résultat repose sur 124 naissances dans sept essais relativement petits. Lorsque les études à haut risque de biais sont retirées, il n'y a plus de preuve d'augmentation des naissances. Les antioxydants pourraient augmenter les grossesses cliniques, 11 essais et 786 hommes, preuve de faible qualité. Il n'y a pas de différence sur les fausses couches, et les antioxydants pourraient augmenter les troubles digestifs bénins. Les couples subfertiles doivent être informés que la preuve actuelle est non concluante, en raison d'un risque de biais sérieux, d'un rapport insuffisant des naissances, et d'une imprécision liée à de petits effectifs.
Smits RM, Mackenzie-Proctor R, Yazdani A, Stankiewicz MT, Jordan V, Showell MG. Cochrane Database Syst Rev 2019;3:CD007411. DOI : 10.1002/14651858.CD007411.pub4
La lecture honnête tient en deux phrases. Il y a un signal : sept petits essais vont dans le sens de plus de naissances sous antioxydants, et onze dans le sens de plus de grossesses. Et ce signal est fragile : il disparaît quand on ne garde que les essais bien construits, et il repose sur 124 naissances au total. Cochrane conclut « non concluant », et demande les grands essais qui manquent. C'est exactement le niveau de preuve d'une formule antioxydante pour la fertilité masculine : un espoir raisonnable, pas une promesse.
Nutriment par nutriment : les paramètres du spermogramme
Vingt-huit articles ont été inclus pour l'analyse qualitative et quinze pour la méta-analyse. La concentration en spermatozoïdes était augmentée par le sélénium, 3,91 millions par millilitre, le zinc, 1,48 million, les oméga-3, 10,98 millions, et la coenzyme Q10, 5,93 millions. Le nombre de spermatozoïdes était augmenté par les oméga-3 et la CoQ10. La mobilité totale était augmentée par le sélénium, 3,30 pour cent, le zinc, 7,03 pour cent, les oméga-3, 7,55 pour cent, la CoQ10, 5,30 pour cent, et les carnitines, 7,84 pour cent ; la mobilité progressive seulement par les carnitines. La morphologie était améliorée par le sélénium, les oméga-3, la CoQ10 et les carnitines. Ces résultats doivent être interprétés avec prudence en raison de la taille limitée des échantillons et de l'hétérogénéité considérable entre études.
Salas-Huetos A, Rosique-Esteban N, Becerra-Tomás N, Vizmanos B, Bulló M, Salas-Salvadó J. Adv Nutr 2018;9(6):833-848. DOI : 10.1093/advances/nmy057
| Nutriment | Concentration | Mobilité totale | Morphologie | Niveau de preuve |
|---|---|---|---|---|
| Sélénium | + 3,9 M/ml | + 3,3 points | + 1,9 point | Petits essais, cohérents sur trois paramètres |
| Oméga-3 | + 11 M/ml | + 7,6 points | + 0,9 point | Le plus grand effet sur la concentration |
| Coenzyme Q10 | + 5,9 M/ml | + 5,3 points | + 1,1 point | Cohérent sur trois paramètres |
| Carnitines | Non significatif | + 7,8 points, seule à améliorer la mobilité progressive | + 4,9 points | Le plus grand effet sur la mobilité |
| Zinc | + 1,5 M/ml | + 7 points | Non significatif | Petits essais ; FAZST négatif à 30 mg sur les naissances |
| Acide folique | Non retenu | Non retenu | Non retenu | FAZST négatif à 5 mg |
Ce tableau améliore des chiffres de laboratoire, et c'est tout ce qu'il dit. Quelques millions de spermatozoïdes par millilitre et quelques points de mobilité sont de vraies améliorations, mais les essais qui les mesurent sont petits et ne suivent pas les couples jusqu'à la naissance. La revue Cochrane, qui le fait, trouve un signal fragile. Entre les deux, la lecture juste est celle-ci : le sélénium, les oméga-3, la CoQ10 et les carnitines améliorent probablement le spermogramme d'un homme dont il est altéré ; qu'ils fassent naître plus d'enfants n'est pas démontré.
L'alimentation
La revue systématique publiée dans Human Reproduction Update par l'équipe de Reus a rassemblé les 35 études d'observation de qualité suffisante sur l'alimentation et la fertilité masculine. La direction est nette : les régimes riches en oméga-3, en antioxydants, vitamine E, vitamine C, bêta-carotène, sélénium, zinc, lycopène, en vitamine D et en folates, et pauvres en graisses saturées et trans, sont associés à de meilleurs paramètres du sperme. Côté aliments, poisson, fruits de mer, volaille, céréales, légumes, fruits et laitages allégés vont dans le bon sens ; viande transformée, pommes de terre, laitages entiers et fromage, café, alcool, boissons sucrées et sucreries dans le mauvais, dans certaines études. Pour la chance de grossesse du couple, l'alcool, la caféine et la viande rouge et transformée chez l'homme pèsent négativement.
Ce sont des associations, et les auteurs le disent : elles doivent être confirmées par des essais. Mais elles dessinent un régime méditerranéen, cohérent avec la liste des nutriments de la section précédente, et elles désignent ce qu'on peut retirer sans rien perdre : l'alcool, les sucreries, la viande transformée, et l'excès de café. C'est le premier levier, celui qui ne coûte rien, et celui par lequel les trois mois commencent.
Les trois mois, et le protocole
Un spermatozoïde met environ 74 jours à se former dans le testicule, puis deux à trois semaines à transiter. Celui qui est éjaculé aujourd'hui a commencé sa fabrication il y a trois mois. Tout ce qu'on change, l'alimentation, le tabac, un complément, agit sur les spermatozoïdes en cours de fabrication, pas sur ceux déjà prêts, et ne se lit sur un spermogramme qu'au bout de ce délai. C'est pour cela que les essais durent trois à six mois, et que refaire un spermogramme à six semaines ne mesure rien.
Sélénium 54 µg, vitamine E 60 mg, OPC de pépins de raisin 300 mg, zinc 10 mg, vitamine B9 300 µg, avec fenugrec et tribulus, en trois gélules par jour pour un mois, à renouveler sur la durée d'un cycle de spermatogenèse. Le zinc et la B9 y sont à dose nutritionnelle, dix fois sous celles de FAZST ; l'argument de la formule est ailleurs, dans les antioxydants que les méta-analyses relient aux paramètres du spermogramme.
Voir Fertilité masculinePour les oméga-3, le nutriment au plus grand effet sur la concentration, notre OmegaVie. Et le spermogramme d'abord.
Questions fréquentes
Quand faire un spermogramme ?
Quand un couple n'a pas conçu après douze mois de rapports réguliers sans contraception, ou six mois si la femme a plus de 35 ans. Le spermogramme est prescrit par un médecin et réalisé en laboratoire après deux à sept jours d'abstinence. Il mesure la concentration, la mobilité, la morphologie et le volume, et peut être complété par une mesure de la fragmentation de l'ADN. Un seul spermogramme ne suffit pas à conclure : les valeurs varient beaucoup d'un prélèvement à l'autre, et un second examen à trois mois est la règle. Une part masculine est en cause dans environ la moitié des infertilités de couple ; le bilan se fait donc à deux, et dès le départ.
L'acide folique et le zinc améliorent-ils le spermogramme ?
Pas aux doses testées dans le plus grand essai jamais mené. L'essai FAZST, publié dans le JAMA en 2020, a randomisé 2 370 couples suivis en clinique de fertilité : l'homme recevait chaque jour 5 mg d'acide folique et 30 mg de zinc, ou un placebo, pendant six mois. Le taux de naissances vivantes était de 34 % sous supplément contre 35 % sous placebo. Aucun paramètre du sperme n'était amélioré, la fragmentation de l'ADN était légèrement plus élevée sous supplément, et les troubles digestifs plus fréquents. Les doses testées étaient pharmacologiques ; l'essai ne dit rien des doses nutritionnelles, mais il ferme l'hypothèse qu'en donner beaucoup aide.
Les antioxydants améliorent-ils la fertilité masculine ?
Peut-être, et la preuve est fragile. La revue Cochrane de 2019 a réuni 61 essais et 6 264 hommes subfertiles, comparant 18 antioxydants au placebo. Sur les naissances vivantes, sept petits essais suggèrent une augmentation, de 12 % à 14 à 26 %, avec une preuve de faible qualité ; quand les essais à haut risque de biais sont retirés, l'effet disparaît. Les antioxydants augmentent légèrement les troubles digestifs bénins et ne changent pas le risque de fausse couche. La conclusion des auteurs : la preuve actuelle est non concluante.
Quels nutriments améliorent les paramètres du spermogramme ?
Une méta-analyse d'essais randomisés publiée dans Advances in Nutrition a regroupé 28 études. La concentration augmentait avec le sélénium, le zinc, les oméga-3 et la coenzyme Q10 ; la mobilité totale avec le sélénium, le zinc, les oméga-3, la CoQ10 et les carnitines ; la morphologie avec le sélénium, les oméga-3, la CoQ10 et les carnitines. Les auteurs demandent une interprétation prudente, les échantillons étant petits. Et améliorer un paramètre n'est pas obtenir une grossesse : c'est la limite que la revue Cochrane rappelle.
Quelle alimentation pour la fertilité masculine ?
La revue systématique de 35 études d'observation publiée dans Human Reproduction Update donne une direction cohérente. Les régimes riches en oméga-3, en antioxydants, en vitamine D et en folates, et pauvres en graisses saturées et trans, sont associés à de meilleurs paramètres du sperme. Poisson, fruits de mer, volaille, légumes, fruits vont dans le bon sens ; viande transformée, alcool, boissons sucrées et sucreries dans le mauvais. Pour la chance de grossesse, l'alcool, la caféine et la viande rouge et transformée chez l'homme pèsent négativement. Ce sont des associations, pas des causes démontrées, mais elles dessinent un régime méditerranéen.
Combien de temps pour voir un changement ?
La spermatogenèse dure environ 74 jours, plus deux à trois semaines de transit : un spermatozoïde éjaculé aujourd'hui a commencé à se former il y a trois mois. Tout changement met donc trois mois à se lire sur un spermogramme, et c'est la raison pour laquelle les essais durent trois à six mois. Refaire un spermogramme avant trois mois ne mesure pas l'effet de ce qu'on a changé.
Que retenir sur la fertilité masculine ?
Que le bilan se fait à deux et dès douze mois, avec un spermogramme prescrit et répété. Que le plus grand essai, 2 370 couples, montre qu'acide folique et zinc à haute dose n'améliorent ni le sperme ni les naissances. Que les antioxydants ont un signal fragile sur les naissances, non concluant selon Cochrane. Que sélénium, oméga-3, CoQ10 et carnitines améliorent des paramètres du spermogramme dans de petits essais. Que l'alimentation méditerranéenne est associée à un meilleur sperme. Et que tout se lit à trois mois, pas avant.
Sources
Les études citées ci-dessous ont été identifiées via PubMed.
- Schisterman EF, Sjaarda LA, Clemons T, et al. Effet de la supplémentation en acide folique et en zinc chez l'homme sur la qualité du sperme et les naissances vivantes chez des couples en traitement de l'infertilité : essai clinique randomisé. JAMA, 2020;323(1):35-48. DOI
- Smits RM, Mackenzie-Proctor R, Yazdani A, Stankiewicz MT, Jordan V, Showell MG. Antioxydants pour la subfertilité masculine. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019;3:CD007411. DOI
- Salas-Huetos A, Rosique-Esteban N, Becerra-Tomás N, Vizmanos B, Bulló M, Salas-Salvadó J. Effet des nutriments et compléments alimentaires sur les paramètres de qualité du sperme : revue systématique et méta-analyse d'essais randomisés. Advances in Nutrition, 2018;9(6):833-848. DOI
- Salas-Huetos A, Bulló M, Salas-Salvadó J. Habitudes alimentaires, aliments et nutriments dans les paramètres de fertilité masculine et la fécondabilité : revue systématique d'études d'observation. Human Reproduction Update, 2017;23(4):371-389. DOI
